Bună ziua, numele meu este Vitalii Mironescu și sunt medic specialist chirurgie generală, iar de aproximativ 15 ani tratez pacienți cu patologii venoase, respectiv boală varicoasă. Astăzi vom discuta despre o intervenție care se practică destul de frecvent la ora actuală, adică terapia laser, la boala varicoasă.
Intervenția cu LASER pentru varice
Care este pregătirea pentru intervenția cu laser? Ce trebuie să mănânc? Ce medicament trebuie să evit sau să iau?
Primul pas aș vrea să vă explic în ce constă intervenția cu laser în varice. În cazul unui diagnostic de varice, vena care se îmbolnăvește trebuie exclusă din circulație. De exemplu, chirurgia clasică extrage vena bolnavă din corp. De fiecare dată când explic acest lucru la un pacient mă întreabă pe unde va circula sângele dacă scoatem vena? Desigur, nu scoatem o venă importantă, se scoate o venă superficială de sub piele, care are o importanță funcțională mai mică. Vena profundă este acea venă importantă care asigură circulația sângelui în proporție de 90%. Deci, în concluzie, vena profundă va prelua funcția venei superficiale care se sacrifică.
În ce constă intervenția cu LASER?
Intervenția cu laserul sau termoablația în varice constă în închiderea termică a acestei vene bolnave, cu suprimarea circulației sangvine. Practic, intervenția chirurgicală sau laserul, au același obiectiv comun, de a scoate din circuit o venă bolnavă și de stabilirea corectă a circulației în cele periferice. De obicei, intervenția chirurgicală este mai brutală, deoarece vena bolnavă este smulsă din organism, iar laserul va distruge vena în interiorul organismului.
În laser, procedura în sine este destul de simplă. Cu ajutorul ecografului se depistează vena bolnavă și se va introduce în interiorul venei, fibra laser, printr-o mică muchie transtegumentară, iar apoi fibra va fi împinsă spre regiunea inghinală și se va poziționa sub control ecografic în zona unde viena se deconectează chirurgical. La capătul fibrei sunt două inele, care vor emite energie electromagnetică, care se va transmite peretelui venos sub formă de căldură, distrugând astfel toate straturile venei, producând închiderea venei. Astfel se retrage progresiv fibra optică cu închiderea etanșă a lumenului venos. Deci, după ablația termică, vena dintr-un tub cilindric se va transforma într-un cordon fibros, care în decurs de câteva luni se va transforma într-o cicatrice liniară milimetrică.
Pregătirea pentru intervenția cu LASER
Ca pregătire preoperatorie, se va face un set de analize de sânge specifice. Dacă pacientul prezintă alte boli se va evalua preoperator de către medicul specialist după caz. Se va face o anamneză mai detaliată, pentru excluderea unor alergii sau unor boli familiale. Ca și regim alimentar, dacă operația se efectuează după masă, dimineață se recomandă să se consume multe lichide, iar înainte cu trei ore de operație nu mănâncă și nu bea nimic pacientul. În cazul în care bolnavul urmează un tratament cronic medicamentos, va trebui să discute cu medicul înainte de operație. Este important ca în dimineața intervenție pacientul să fac un duș și să meargă la baie.
Echipa operatorie implicată în intervențiile cu LASER
Coordonatorul echipei operatorii și medicul principal este chirurgul. El va gestiona toate etapele intervenției. În cazul în care pacientul are nevoie de sedare atunci medicul anestezist va efectua consultul preanestezic, de dorit să se facă cu câteva zile înainte de operație, iar dacă este nevoie de alte investigații suplimentare să aibă timp ca bolnavul să le efectueze.
Odată pacientul ajuns în clinică va fi preluat de către personalul auxiliar și va fi însoțit până la salon. De aici va fi preluat de către asistenta medicală, se vor face după caz unele examinări și va fi condus în sala de intervenții. În sală se bate se vor efectua unele marcaje tegumentare referitor la operație, după caz se va monta branula pentru access venos, se va conectat pacientul la un aparat de monitorizare a funcțiilor vitale.
În timpul intervenției, chirurgul este ajutat de o asistentă instrumentală. În sală va fi o infirmieră sau asistentă care va ajuta la poziționarea bolnavului și la manipularea aparaturii și instrumentalului. Medicul anestezist împreună cu asistenta va seda pacientul și va administra tratament specific pre, intra și postoperator, vor monitoriza funcțiile vitale ale pacientului.
Ce fel de anestezie se folosește?
În marea majoritate a cazurilor, anestezia este locală prin tehnica de intumescență. Ce înseamnă aceasta? O dată ce fibra optică s-a poziționat în venă sub control ecografic se injectează în jurul venei un amestec de soluții anestezice, care conține xilină, ser fiziologic, bicarbonat sau adrenalina. Această soluție se pompează cu ajutorul unei pompe electrice.
Această etapă este foarte importantă în termoablația laser, întrucât pereții venei vor fi comprimați și lipiți de fibra optică, garantând un efecto terapeutic maxim și în același timp se va îndepărta pielea de fibra optică evitându-se astfel arsura tegumentului. În cazul pacienților mai anxioși, se poate suplimenta anal cu sedare intravenoasă efectuată de către un medic anestezist. De obicei se administrează medicamente pentru ca pacientul să adoarmă sau se asociază și antialgice. Pe perioada operației, pacientul va dormi și nu va simți înțepăturile efectuate de către chirurg.
Care sunt riscurile intervenției cu LASER?
Orice intervenție chirurgicală impune și niște riscuri, incidente sau chiar unele complicații de care pacientul ar trebui să fie informat înainte de intervenție. Uneori nu se poate duce fibra optică prin funcția venei sub control ecograf și atunci se efectuează o mică incizie cu evidențierea directă a venei și introducerea vizuală a fibrei optice în venă. Sunt situații când nu se poate avansa cu fibra prin venă datorită unor cuduri, dilatații sau unor valve. Atunci se încearcă abordarea deasupra obstacolului.
Uneori la forțare de avansare cu fibră optică se poate perfora vena. Pot apărea hematoame, care la rând rolul se pot infecta. În timpul ablației a venei safene se pot lăsa nervi senzitivi, ce pot produce parestezii segmentare tegumentare sau se pot produce inclusiv arsuri tegumentare. Pot apărea cheaguri pe colateralele restante sau tromboza venoasă profundă. Necesită un tratament specific de lungă durată, dar aceste complicații sunt mult mai rare, comparativ cu operație chirurgicală clasică.
Care este durata intervenției cu LASER?
În cazul în care nu apar incidente, complicații intraoperatorii, durata medie a intervenției este de aproximativ o oră, timp în care se face anestezia, termoablația crosei și a trunchiului venei safene interne. Imediat după procedură se va aplica un pansament compresiv și ciorapul elastic peste pasamant, pe care pacientul va trebui să-l mențină trei zile continuu apoi va purta doar ziua ciorapul elastic, timp de o lună. Postoperator pacientul se va mobiliza o perioadă de timp, apoi se va verifica ecografic vena profundă. Dacă nu sunt dromi în vena profundă urmează scleroterapia pe colateralele restante, care durează în principiu 10-15 minute, apoi pacientul pleacă acasă cu recomandările prescrise de către medicul curant.
Cât de repede după intervenție se pot relua activitățile normale?
Imediat după intervenție se recomandă mersul pe jos. Motivul ar fi evitarea starei sangvine și profilaxia trombozei, dar după o perioadă de 30-40 minute de mers pe jos, se recomandă drenajul proclim al membrului, adică pacientul să stea întins în pat cu piciorul în sus, sprijinit pe două perne. Astfel, vom ajuta la circulația sângelui venos. Practic, după intervenția laser pacientul își poate continua activitățile de zi cu zi.
Este recomandat promovarea mersului pe jos, hidratarea și evitarea ortostatismului prelungit. Reîntoarcerea la serviciu depinde de gravitatea intervenției, profesia pacientului. Dacă munca nu impune efort fizic major, bolnavul se poate întoarce la serviciu după 2-3 zile, dacă nu apar desigur, alte complicații. În cazul în care bolnavul nu poate să respecte aceste recomandări la serviciu, va trebui să stea acasă, în concediu medical, timp de două săptămâni după operație.
După cât timp se poate reveni la efortul fizic susținut?
Reluarea activităților fizice sportive se face progresiv, în funcție de gravitatea intervenției, de evoluția postoperatorie. Dacă totul a decurs bine, nu există complicații, la două săptămâni după procedură se pot relua unele activități fizice, dar în limita toleranței și în acord comun cu medicul curant.
Monitorizarea pacientului după termoablația LASER
De obicei, controalele se fac imediat postoperator, pentru a urmări dacă nu sunt complicații, iar ulterior la 2-4 săptămâni se verifică eficiența intervenției, dispariția refluxului și verificarea colateralelor. Dacă sunt colaterale restante, care prezintă reflux patologic, se completează cu scleroterapie. Unul din cele mai frecvente controale care pot recidiva varicele ar fi safena accesorie. Verificarea se va face la o lună postoperator, apoi la 6 luni și la un an. Dacă la un an nu sunt semne de recidivă ar trebui să se verifice pacientul prin ecografie Doppler la interval de 2 ani sau în caz de apariția unor semne sau simptome specifice bolii varicoase.
Complicațiile postoperatorii. Cum se manifestă și care sunt pașii de urmat?
În cazul în care apar complicații, trebuie contactat medicul curant. El va decide care sunt pașii următori. Ca și complicații postoperatorii pot apărea: o hemoragie la nivelul locului unde s-a puncționat vena. Dacă pansamentul se îmbibă cu sânge trebuie schimbat și refăcut, iar zona va fi comprimată timp de 5 minute, desigur pacientul va trebui să stea obligatoriu cu piciorul întins și ridicat mai sus decât planul inimii.
Uneori pot apărea hematoame locale, echimoze. Dacă nu sunt dureroase și nu se extinde se vor retrage în câteva săptămâni se va aplica local unguente cu antiinflamatori și anticoagulante. Tromboflebita superficială sau indurația pachetelor superficiale apare destul de frecvent, mai ales atunci când se completează și cu scleroterapie, fiind o reacție normală postscleroterapie. Desigur, dacă inflamația este mai mare, durerea crește în intensitate, se extinde progresiv, se contactează urgent medicul.
Una din cele mai grave complicații este tromboza venoasă profundă. În acest caz, tot membrul se umflă progresiv, apare durerea profundă, care crește în intensitate. Tegumentele își schimbă culoarea, comparativ cu celălalt membru, apare durerea și dificultatea la mers este o urgență ce necesită internare, tratamentele trebuie date cât mai repede. Dacă nu se poate contacta medicul curant, se va chema urgent salvarea.
Ca să putem preveni aceste complicații, trebuie să se respecte cu strictețe tratamentul prescris de către medicul curant și desigur recomandările. Tratamentul medicamentos este individualizat pentru fiecare pacient, iar recomandările sunt generale. Se recomandă promovarea mersului pe jos, consumul adecvat de lichide, evitarea ortostatismului prelungit, efortului fizic mare, evitarea traumatismelor locale.
Avantajele și rezultatele intervenției cu LASER în boala varicoasă (varice)
În primul rând, contează mult aparatul care se folosește. La ora actuală sunt multe firme care au început să producă aparate laser, dar marea majoritatea studiilor internaționale și europene sunt efectuate pe aparatul german de la firma Biolitic, fiind și liderul mondial în acest domeniu. Alt aspect este și tipul de laser. Din păcate la ora actuală încă se mai folosesc unele lasere mai vechi, monocromate de 810 nanometri, care în timpul ablației termice produc și tromboze, iar aceste zone de tromboză, în timp sunt și cauza recanalizării și apariția recidivei. În prezent, cea mai mare eficiență în termoablație o au laserele cu o lungime de undă de 1470.
Aceste lasere distrug peretele venos, fără să producă tromboză, astfel recidiva este destul de mică. Alte element important este prosotomia laser. Dacă până acum câțiva ani se practica termoablația cu prezervarea crosei, iar recidiva era destul de frecventă prin colateralele crosei, mai ales vena safenă accesorie, în prezent se indică termoablația crosei cu închiderea colateralelor, iar singurul laser care permite acest lucru este tot cel de la firma Biolitic, care are fibre duble radiare, adică sunt două inele de eliminare a căldurii ceea ce ne permite închiderea crosei cât mai aproape de vena femurală.
O operație pentru varice efectuată corect în cazul de patologii varicoase cu reflux osteal va prezenta o disecție amănunțită a crosei, fără a distruge vasele limfatice, sutura tuturor colateralelor și secțiunea venei safene interne, razant la vena femurală, ce reprezintă o crosectomie chirurgicală. Poate acest element esențial îi reținea pe chirurgi să folosească laserul în tratamentul varicelor. La ora actuală, cu fibra laser după radiară, ne permite să efectuăm o crosectomie termică corectă la fel de bine ca și o prospectomie chirurgicală.
Tipul de fibră, alt aspect important, după cum se știe laserul permite arderea trunchiului venei safene în compartiment, adică la o distanță mai mare de piele. Astfel colateralele care sunt sub piele se extrag chirurgical sau se practică scleroterapie. Sunt situații în care trunchiul venei safene este sănătos, iar varicele sunt doar pe proiectul venei safene accesorii, care de multe ori este o venă superficială în contact cu tegumentul. În acest caz se pot folosi fibre cu energie mai mică, ce distruge vena fără să afecteze pielea. Aceste fibre se pot folosi și la închiderea unor perforante responsabile uneori de apariția ulcerului varicos.
În concluzie, dacă aparatul laser îndeplinește toate cerințele pentru tratament corect al bolii varicoase și desigur medicul care indică și efectuează tratamentul corect conform standardelor actuale, laserul în tratamentul varicelor este o metodă sigură, eficientă, care se poate efectua în regim ambulatoriu, folosind doar anestezia locală cu rezultate foarte bune și cu o rată mică de complicații, astfel permițând reintegrarea socială a pacientului în câteva zile.
Sper că aceste informații vă vor ajuta să luați o decizie corectă în ceea ce privește tratamentul bolii varicoase. Vă doresc multă sănătate și numai bine.
Dr. Vitalii Mironescu – Medic Specialist Chirurgie Generală
Pentru programări în cadrul departamentului de Chirurgie Generală, vă rugăm să accesați linkurile de mai jos în funcție de locația clinicii.
Chirurgie Generală Centrul Medical Anastasios Cluj-Napoca
