Endocardita infecțioasă este o afecțiune rară, dar extrem de gravă, care constă în infecția endocardului, stratul subțire care căptușește interiorul camerelor inimii și, cel mai important, acoperă valvele cardiace. Această infecție este de obicei cauzată de bacterii, mai rar de fungi, care pătrund în fluxul sanguin și reușesc să se atașeze și să se multiplice la nivelul structurilor cardiace. Spre deosebire de o infecție obișnuită, endocardita este o boală sistemică, ce poate distruge țesutul valvular și poate împrăștia fragmente infectate în tot organismul, ducând la complicații severe, precum insuficiența cardiacă și accidentul vascular cerebral.
Deoarece simptomele sale inițiale sunt adesea nespecifice, asemănătoare unei gripe persistente, diagnosticul poate fi o provocare. Înțelegerea mecanismului său, a factorilor de risc și a semnelor subtile este esențială pentru a solicita ajutor medical la timp, deoarece tratamentul este adesea o urgență medicală și chirurgicală.
Cum ajung bacteriile la inimă? Conceptul de bacteriemie
Dezvoltarea endocarditei infecțioase necesită, de obicei, doi pași. Primul este bacteriemia, adică pătrunderea bacteriilor în fluxul sanguin. La o persoană sănătoasă, sângele este steril. Însă, anumite activități zilnice sau proceduri medicale pot provoca o bacteriemie tranzitorie, permițând bacteriilor care trăiesc în mod normal pe pielea noastră sau în cavitatea bucală să intre în circulație.
Sursele comune de bacteriemie includ procedurile stomatologice, chiar și un simplu detartraj, în special la persoanele cu o igienă orală precară sau cu inflamații gingivale. O gingivită netratată sau un abces dentar reprezintă porți de intrare majore pentru bacterii. Alte surse pot fi infecțiile cutanate, utilizarea pe termen lung a cateterelor intravenoase, infecțiile urinare sau, în mod special, utilizarea de droguri injectabile cu ace nesterile. La o persoană cu o inimă perfect sănătoasă, sistemul imunitar elimină de obicei rapid aceste bacterii din sânge, fără nicio consecință.
De ce se prind bacteriile de valve? Factorii de risc cardiaci
Pericolul apare la persoanele care au deja o “poartă deschisă” la nivelul inimii, adică o leziune preexistentă a endocardului. Factorul de risc principal este prezența unor valve cardiace anormale sau deteriorate. Fluxul de sânge peste o valvă care nu se închide bine (cum ar fi în prolapsul de valvă mitrală cu regurgitare) sau printr-un orificiu îngustat (stenoză aortică) este turbulent, nu lin. Această turbulență poate leza endoteliul valvular, creând o suprafață aspră.
Pe această suprafață lezată se pot depune mici cheaguri de sânge (trombi non-bacterieni). Aceste mici cheaguri acționează ca un magnet pentru bacteriile care circulă în sânge. Odată atașate, bacteriile încep să se multiplice și să se acopere cu un strat protector de fibrină și plachete sanguine. Acest conglomerat de bacterii, celule inflamatorii și cheaguri de sânge formează o structură caracteristică, numită “vegetație”.
Cei mai mari factori de risc pentru dezvoltarea endocarditei sunt, prin urmare, prezența unei valve cardiace protetice (artificiale), un episod anterior de endocardită, anumite defecte cardiace congenitale sau o boală reumatică a valvelor. Această interacțiune complexă dintre o problemă stomatologică sau o infecție banală și o afecțiune cardiacă subiacentă subliniază necesitatea unei evaluări de specialitate. Un consult de cardiologie în Satu Mare este esențial pentru pacienții cu afecțiuni valvulare cunoscute, pentru a stabili un plan de prevenție.
Vegetația: sursa distrugerii locale și a emboliilor
Vegetația este motorul bolii. În interiorul ei, bacteriile sunt protejate de atacul sistemului imunitar și, parțial, chiar și de antibiotice, ceea ce face tratamentul atât de dificil și de lungă durată. Această vegetație are două efecte devastatoare.
Primul este distrugerea locală. Infecția și inflamația pot eroda și distruge fizic țesutul valvular delicat. O vegetație poate perfora o foiță a valvei, poate rupe cordajele tendinoase care o susțin sau poate crea un abces în mușchiul inimii. Toate acestea duc la o deteriorare rapidă și severă a funcției valvei, provocând o scurgere masivă de sânge înapoi (insuficiență valvulară acută), care poate arunca pacientul direct în insuficiență cardiacă.
Al doilea pericol major este cel sistemic, cauzat de natura friabilă a acestor vegetații. Fiind compuse din bacterii și cheaguri de sânge slab agregate, fragmente din acestea se pot desprinde cu ușurință, fiind purtate de fluxul sanguin și acționând ca niște “gloanțe” infectate, un proces numit embolie septică. Destinația acestor emboli depinde de localizarea infecției. Dacă endocardita afectează valvele din partea stângă a inimii (mitrală sau aortică, cel mai frecvent), embolii vor călători în circulația arterială sistemică. Aceștia pot ajunge la creier, provocând un accident vascular cerebral, pot bloca arterele membrelor, cauzând ischemie acută, sau pot ajunge la splină, rinichi sau intestine, provocând infarcte și abcese în aceste organe. Dacă infecția este pe partea dreaptă a inimii (tricuspidă), embolii vor ajunge direct în plămâni, provocând abcese pulmonare multiple.
Simptomele endocarditei: de la o gripă persistentă la semne cardiace grave
Tabloul clinic al endocarditei poate fi extrem de înșelător, motiv pentru care este adesea supranumită “marele imitator”. Manifestările sale variază în funcție de virulența bacteriei și de starea de sănătate a pacientului. În forma sa subacută, cea mai frecventă, simptomele inițiale sunt nespecifice și se instalează lent, pe parcursul mai multor săptămâni. Pacientul poate acuza o stare de oboseală cronică, febră joasă, dar persistentă, transpirații nocturne abundente, pierderea poftei de mâncare, scădere în greutate inexplicabilă și dureri musculare sau articulare difuze. Aceste simptome sunt adesea confundate cu o gripă care “nu mai trece” sau cu o altă afecțiune cronică, întârziind diagnosticul.
Semnele care orientează suspiciunea către o problemă cardiacă sunt apariția unui suflu cardiac nou la ascultație (un zgomot anormal produs de fluxul turbulent de sânge peste valva distrusă) or modificarea caracteristicilor unui suflu deja cunoscut. Pe măsură ce infecția distruge valva, aceasta nu se mai închide corect, ducând la regurgitare (scurgere) severă a sângelui. Acest lucru suprasolicită inima și duce la apariția simptomelor de insuficiență cardiacă: dificultăți de respirație la efort și, ulterior, în repaus, tuse, umflarea picioarelor (edeme) și o stare de oboseală accentuată.
Alte semne, mai clasice, dar mai rare în zilele noastre, sunt rezultatul emboliilor septice sau al reacției imunitare a organismului. Acestea pot include apariția unor pete roșiatice mici pe piele (peteșii), linii hemoragice sub unghii (hemoragii în așchie), noduli dureroși pe degete (nodulii Osler) sau pete nedureroase în palme și pe tălpi (leziunile Janeway).
Diagnosticul de certitudine: o cursă contra-cronometru
Diagnosticul endocarditei infecțioase se bazează pe un grad înalt de suspiciune clinică și este confirmat prin două investigații fundamentale, conform criteriilor Duke. Prima și cea mai importantă este hemocultura. Deoarece boala este definită de prezența bacteriilor în sânge, recoltarea mai multor probe de sânge (de obicei trei seturi, din locații diferite) pentru a fi trimise la laboratorul de microbiologie este esențială. Identificarea bacteriei specifice care cauzează infecția este vitală pentru a putea ținti tratamentul antibiotic.
A doua investigație cheie este ecocardiografia. Aceasta este o ecografie a inimii care poate vizualiza direct valvele și poate detecta prezența vegetațiilor. Ecografia cardiacă este esențială pentru a vedea exact care valvă este afectată, cât de mare este vegetația și, cel mai important, cât de sever a fost distrusă valva și care este impactul asupra funcției de pompă a inimii. Se efectuează inițial o ecocardiografie transtoracică (prin plasarea sondei pe piept), dar standardul de aur pentru vizualizarea detaliată a valvelor este ecocardiografia transesofagiană. Aceasta presupune introducerea unei sonde ecografice subțiri în esofag, care ajunge astfel în spatele inimii, oferind imagini de o claritate excepțională, esențiale pentru planificarea tratamentului.
Alte teste, precum electrocardiograma (care poate arăta aritmii sau tulburări de conducere cauzate de un abces) și tomografia computerizată (CT), pot fi folosite pentru a detecta complicațiile la nivelul inimii sau emboliile la distanță.
Tratamentul endocarditei infecțioase: o luptă pe două fronturi
Odată ce diagnosticul de endocardită infecțioasă este confirmat sau suspectat cu tărie, pacientul este întotdeauna internat în spital. Tratamentul este complex și, de obicei, de lungă durată, reprezentând o cursă contra-cronometru pentru a atinge două obiective majore: eradicarea infecției și gestionarea complicațiilor cardiace pe care aceasta le-a provocat. Managementul se bazează pe doi piloni: terapia medicală cu antibiotice și, în multe cazuri, intervenția chirurgicală cardiacă.
Terapia medicală: eradicarea infecției
Piatra de temelie a tratamentului este administrarea de doze mari de antibiotice pe cale intravenoasă. Este esențial de înțeles că antibioticele orale nu sunt o opțiune în această boală. Bacteriile sunt protejate în interiorul vegetațiilor, formând un biofilm care le face greu de penetrat. Doar concentrațiile foarte mari de antibiotice, care pot fi atinse doar prin administrare IV, au o șansă de a steriliza aceste leziuni.
Tratamentul este unul de lungă durată, standardul fiind de patru până la șase săptămâni de terapie intravenoasă neîntreruptă. Alegerea antibioticului este una țintită, bazată pe rezultatul hemoculturilor. Odată ce laboratorul identifică bacteria specifică și testează sensibilitatea acesteia la diverse antibiotice, medicul infecționist, în colaborare cu cardiologul, va stabili schema optimă. Până la obținerea acestor rezultate, se începe un tratament empiric, cu o combinație de antibiotice cu spectru larg. Pe parcursul spitalizării, pacientul este monitorizat atent, atât prin repetarea analizelor de inflamație, cât și prin evaluarea funcției renale și hepatice, care pot fi afectate de tratamentul antibiotic prelungit.
Tratamentul chirurgical: când antibioticele nu sunt suficiente
În multe cazuri, antibioticele singure nu pot rezolva problema. Intervenția chirurgicală cardiacă devine necesară și, uneori, este o urgență absolută. Indicațiile pentru operație sunt clare. Cea mai frecventă este insuficiența cardiacă severă. Dacă infecția a distrus valva într-atât de mult încât aceasta nu se mai închide, iar inima este brusc suprasolicitată de scurgerea masivă de sânge, antibioticele nu mai pot ajuta; valva trebuie reparată sau înlocuită de urgență.
A doua indicație majoră este infecția necontrolată. Dacă pacientul rămâne febril și cu semne de inflamație activă în ciuda tratamentului antibiotic țintit, înseamnă că focarul infecțios este prea mare sau s-a complicat cu un abces la baza valvei. În acest caz, singura soluție este “asanarea” chirurgicală a focarului. O altă indicație de operație este prevenirea emboliilor. Dacă ecocardiografia arată vegetații foarte mari, mobile, cu un risc iminent de a se desprinde și de a provoca un accident vascular cerebral, se poate decide intervenția chirurgicală pentru a îndepărta această “bombă cu ceas”.
Procedura chirurgicală este o operație pe cord deschis complexă. Chirurgul cardiovascular va îndepărta cu atenție tot țesutul infectat și vegetațiile. Dacă este posibil, va încerca să repare valva nativă a pacientului. Dacă distrugerea este prea mare, valva afectată va fi complet îndepărtată și înlocuită cu o proteză valvulară. Un articol dedicat explică în detaliu ce presupune chirurgia cardiacă în cazul endocarditei infecțioase.
Prevenția: rolul profilaxiei antibiotice
Deoarece endocardita este atât de gravă, prevenția joacă un rol crucial, în special la pacienții cunoscuți cu risc înalt. Aceștia includ purtătorii de proteze valvulare, pacienții care au avut deja un episod de endocardită și cei cu anumite defecte cardiace congenitale.
Pentru acești pacienți, se recomandă o profilaxie antibiotică strictă înainte de a efectua orice procedură care prezintă un risc mare de bacteriemie. Cele mai importante sunt procedurile stomatologice care implică manipularea gingiei sau perforarea mucoasei, cum ar fi detartrajul, extracțiile dentare sau tratarea unei parodontoze. De asemenea, o igienă orală excelentă este esențială pentru a reduce încărcătura bacteriană din gură. O atenție deosebită trebuie acordată și prevenirii infecțiilor cutanate; chiar și o foliculită sau un piercing infectat pot deveni o poartă de intrare pentru bacterii.
Concluzie
Endocardita infecțioasă este o afecțiune sistemică gravă, o intersecție periculoasă între cardiologie, boli infecțioase și, adesea, chirurgie cardiacă. Simptomele sale inițiale, înșelător de blânde, precum febra persistentă și oboseala, la un pacient cu o afecțiune cardiacă cunoscută, trebuie să ridice întotdeauna un grad înalt de suspiciune. Diagnosticul rapid, bazat pe hemoculturi și ecocardiografie, este vital. Tratamentul este un maraton, nu un sprint, implicând săptămâni de antibiotice intravenoase și, frecvent, o intervenție chirurgicală complexă pentru a repara daunele produse de infecție la nivelul valvelor inimii.
