Varicele pelvine: afecțiune vasculară subdiagnosticată la femei

Durerea pelvină cronică afectează un număr considerabil de femei, având un impact semnificativ asupra calității vieții. Deși cauzele pot fi multiple și variate, o afecțiune adesea trecută cu vederea, dar surprinzător de frecventă, este reprezentată de varicele pelvine. Aceste vene dilatate, similare celor care apar la nivelul picioarelor, se pot dezvolta în interiorul pelvisului, generând disconfort persistent și o serie de alte simptome. Din cauza naturii lor interne și a simptomatologiei care se poate suprapune cu alte afecțiuni ginecologice sau digestive, varicele pelvine rămân adesea subdiagnosticate. Conștientizarea acestei condiții și înțelegerea opțiunilor de diagnostic și tratament sunt esențiale pentru a oferi alinare femeilor afectate.

Ce sunt varicele pelvine?

Varicele pelvine sunt vene dilatate, tortuoase (întortocheate) și incompetente (cu valve care nu funcționează corect) localizate în regiunea pelvină. Cel mai frecvent sunt afectate venele ovariene (în special vena ovariană stângă) și ramurile venelor iliace interne. Similar mecanismului prin care apar varicele la nivelul picioarelor, și în cazul varicelor pelvine, problema fundamentală este insuficiența venoasă. Valvele din interiorul acestor vene, care în mod normal asigură circulația sângelui într-o singură direcție (către inimă), devin slabe sau deteriorate. Acest lucru permite sângelui să stagneze și chiar să curgă retrograd (reflux), ducând la acumularea acestuia, creșterea presiunii în vene și dilatarea lor progresivă.

Cauze și factori de risc pentru varicele pelvine

Dezvoltarea varicelor pelvine este un proces multifactorial, implicând o combinație de elemente anatomice, hormonale și de stil de viață.

• Factori anatomici și structurali:
  • Disfuncția valvulară congenitală sau dobândită: Unele femei se pot naște cu valve venoase slabe sau acestea se pot deteriora în timp.
  • Compresia venoasă extrinsecă: Anumite structuri anatomice pot comprima venele pelvine, îngreunând drenajul venos. Exemple clasice sunt sindromul May-Thurner (compresia venei iliace comune stângi de către artera iliacă comună dreaptă) și sindromul Nutcracker (“spărgătorului de nuci” – compresia venei renale stângi între artera mezenterică superioară și aortă, putând duce la reflux în vena ovariană stângă).
• Factori hormonali: Estrogenul, principalul hormon feminin, are un efect vasodilatator și poate contribui la slăbirea pereților venoși pe termen lung, crescând susceptibilitatea la dilatare.
• Sarcina: Este considerat cel mai important factor de risc. Pe parcursul unei sarcini, organismul femeii trece prin multiple modificări care favorizează apariția varicelor:
  • Creșterea semnificativă a volumului sanguin.
  • Niveluri ridicate de progesteron, care relaxează pereții venoși.
  • Presiunea exercitată de uterul gravid asupra venelor mari din pelvis (vena cavă inferioară și venele iliace), ceea ce îngreunează întoarcerea venoasă de la nivelul membrelor inferioare și al pelvisului. Aceste modificări explică de ce multe femei dezvoltă varice în timpul sarcinii, inclusiv la nivel pelvin.
• Multiparitatea: Femeile care au avut mai multe nașteri prezintă un risc crescut, fiecare sarcină putând contribui la deteriorarea progresivă a sistemului venos pelvin.
• Predispoziția genetică: Un istoric familial de boli venoase cronice (varice la picioare, de exemplu) poate sugera o vulnerabilitate moștenită a pereților venoși sau a valvelor.
• Vârsta: Deși pot apărea și la femei tinere, riscul poate crește odată cu înaintarea în vârstă, pe măsură ce țesuturile își pierd din elasticitate.
• Obezitatea: Greutatea corporală excesivă crește presiunea intra-abdominală.
• Stilul de viață: Statul prelungit în picioare sau șezut, precum și eforturile fizice intense care cresc presiunea abdominală, pot contribui la dezvoltarea sau agravarea varicelor pelvine.

Simptomele varicelor pelvine: Sindromul de congestie pelvină

Prezența varicelor pelvine nu înseamnă automat și prezența simptomelor. Multe femei pot avea varice pelvine asimptomatice, descoperite întâmplător în timpul unor investigații imagistice. Atunci când varicele pelvine devin simptomatice, ele determină o condiție cunoscută sub numele de Sindrom de Congestie Pelvină (SCP). Simptomatologia SCP poate fi variată și nespecifică, ceea ce contribuie la dificultatea diagnosticului:

• Durerea pelvină cronică: Acesta este simptomul cardinal și cel mai frecvent. Durerea este adesea descrisă ca o senzație surdă, de greutate, presiune sau disconfort profund în pelvis și abdomenul inferior. Caracteristic, durerea persistă mai mult de 6 luni. Intensitatea durerilor abdominale poate varia:
  • Se agravează de obicei la sfârșitul zilei, după perioade prelungite de stat în picioare sau în șezut.
  • Poate fi exacerbată de actul sexual (dispareunie) sau în timpul acestuia.
  • Se poate intensifica în perioada premenstruală sau în timpul menstruației.
  • Adesea, se ameliorează în poziție culcată, cu picioarele ridicate.
• Varice vizibile externe: Prezența venelor dilatate la nivelul vulvei, vaginului, perineului (zona dintre anus și vulvă), feselor sau feței interne a coapselor superioare poate fi un semn important. Aceste varice pot fi o extensie directă a celor pelvine și pot indica o problemă venoasă mai extinsă, similară cu cea a varicelor membrelor inferioare.
• Simptome urinare: Unele femei pot experimenta urinări frecvente (polakiurie), senzație imperioasă de a urina, disconfort la nivelul vezicii urinare sau chiar episoade de incontinență urinară, posibil din cauza presiunii exercitate de venele dilatate asupra vezicii.
• Simptome intestinale: Pot apărea constipație, balonare sau simptome asemănătoare sindromului de colon iritabil.
• Durere lombară joasă: Durerea din pelvis poate iradia către regiunea lombară inferioară.
• Senzație de picioare grele sau obosite: Similară celei resimțite în insuficiența venoasă a membrelor inferioare.
• Sângerări menstruale anormale: Mai puțin frecvent, unele femei pot raporta sângerări menstruale mai abundente (menoragie) sau neregulate. Modificări ale ciclului menstrual, cum ar fi durerile menstruale accentuate (dismenoree), pot fi, de asemenea, asociate.

Diagnosticul varicelor pelvine

Diagnosticul varicelor pelvine și al sindromului de congestie pelvină poate fi o provocare, deoarece simptomele sunt adesea nespecifice și pot mima alte afecțiuni. O abordare atentă și excluderea altor cauze de durere pelvină cronică sunt esențiale. Multe paciente se adresează inițial unui serviciu de obstetrică-ginecologie pentru evaluare. Este important să se diferențieze SCP de afecțiuni precum endometrioza, adenomioza, boala inflamatorie pelvină, sindromul ovarelor polichistice, afecțiuni musculo-scheletale sau probleme urinare.

Procesul diagnostic include:

1. Anamneza detaliată și examenul fizic: Medicul va discuta amănunțit despre istoricul medical, caracteristicile durerii (localizare, intensitate, factori agravanți/amelioranți, relația cu ciclul menstrual, sarcini, activitate sexuală). Examenul ginecologic poate releva sensibilitate la palparea pelvisului sau prezența varicelor vulvare, vaginale sau perineale.
2. Metode imagistice (cruciale pentru diagnostic):
   • Ecografia Doppler transvaginală și/sau transabdominală: Este adesea prima investigație imagistică utilizată. Aceasta poate vizualiza direct venele ovariene și pelvine dilatate (de obicei, un diametru > 4-5 mm este considerat anormal pentru vena ovariană), poate identifica fluxul sanguin lent sau inversat (reflux) și poate exclude alte patologii ovariene sau uterine.
   • Tomografia Computerizată (CT) cu venografie (CTV) sau Rezonanța Magnetică (RM) cu venografie (MRV): Aceste tehnici imagistice transversale oferă imagini detaliate ale întregului sistem venos pelvin și abdominal, putând identifica cu precizie venele dilatate, sursele de reflux și eventualele puncte de compresie venoasă (de ex., în sindromul May-Thurner sau Nutcracker).
   • Flebografia (Venografia) selectivă ovariană și pelvină: Este considerată “standardul de aur” pentru diagnosticul varicelor pelvine. Aceasta este o procedură minim invazivă, realizată de obicei de un specialist în chirurgie vasculară sau flebologie, sau de un radiolog intervenționist. Implică introducerea unui cateter subțire printr-o venă (de obicei femurală sau jugulară) și ghidarea acestuia, sub control radioscopic (cu raze X), până la nivelul venelor ovariene și iliace interne. Se injectează substanță de contrast, care permite vizualizarea directă a varicelor, a calibrului venelor și a prezenței refluxului sanguin. Un avantaj major al flebografiei este că poate fi combinată cu tratamentul (embolizarea) în cadrul aceleiași ședințe.
   • Laparoscopia diagnostică: Poate fi utilizată în cazuri selectate pentru a vizualiza direct varicele din cavitatea pelvină și pentru a exclude alte cauze de durere pelvină. Totuși, fiind o procedură invazivă, este mai rar folosită doar în scop diagnostic pentru SCP, având în vedere acuratețea metodelor imagistice non-invazive și minim invazive.

Opțiuni de tratament pentru varicele pelvine

Scopul principal al tratamentului varicelor pelvine este ameliorarea simptomelor, în special a durerii pelvine cronice și a disconfortului asociat. Alegerea metodei de tratament depinde de severitatea simptomelor, de rezultatele investigațiilor și de preferințele pacientei.

1. Tratament conservator/medicamentos:
   • Analgezice: Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi ibuprofenul sau naproxenul, pot ajuta la ameliorarea durerii.
   • Medicamente venoactive (flebotonice): Substanțe precum diosmina și hesperidina (găsite în produse ca Detralex) pot îmbunătăți tonusul venos și circulația, putând oferi o oarecare ameliorare a simptomelor ușoare, dar eficacitatea lor în SCP este limitată și variabilă.
   • Terapii hormonale: Medicamente care suprimă funcția ovariană (de ex., analogi ai GnRH, medroxiprogesteron acetat) pot reduce fluxul sanguin în venele pelvine și, implicit, congestia și durerea. Totuși, acestea pot avea efecte secundare semnificative (similare menopauzei) și sunt, de obicei, considerate soluții temporare.
   • Ciorapi de compresie: Pot fi utili dacă pacienta prezintă și varice la nivelul membrelor inferioare sau varice vulvare, dar nu tratează cauza primară pelvină.
2. Tratamentul minim invaziv (de elecție pentru cazurile simptomatice semnificative):
   • Embolizarea venoasă pelvină percutană: Aceasta este în prezent cea mai comună, eficientă și preferată metodă de tratament pentru sindromul de congestie pelvină.
     • Este o procedură minim invazivă, realizată sub anestezie locală și sedare ușoară.
     • Un cateter este introdus printr-o mică puncție venoasă (la nivel inghinal, cervical sau brahial) și avansat sub ghidaj radiologic până la venele ovariene și/sau iliace interne identificate ca fiind incompetente și dilatate (pe baza flebografiei prealabile sau concomitente).
     • Prin cateter, medicul introduce agenți embolizanți în venele afectate. Aceștia pot fi:
       • Spirale metalice (coil-uri): Mici sârme din platină sau oțel inoxidabil care, odată eliberate în venă, se răsucesc și induc formarea unui cheag care blochează vena.
       • Agenți sclerozanți: Substanțe chimice (sub formă lichidă sau de spumă) care irită peretele intern al venei, provocând inflamarea și închiderea acesteia. Principiul este similar cu cel al scleroterapiei utilizate în tratamentul varicelor membrelor inferioare.
       • Adezivi tisulari (cianoacrilați): Substanțe de tip “lipici” medical care închid rapid vena.
     • Prin blocarea acestor vene incompetente, se oprește refluxul sanguin și se reduce presiunea în sistemul venos pelvin, ceea ce duce la ameliorarea simptomelor.
     • Rata de succes tehnic este mare, iar ameliorarea simptomatică este raportată la aproximativ 70-90% dintre paciente. Recuperarea este rapidă, majoritatea pacientelor putând reveni la activitățile normale în câteva zile.
3. Tratamentul chirurgical:
   • Ligatura chirurgicală a venelor ovariene (deschisă sau laparoscopică): Aceasta implică legarea (suturarea) chirurgicală a venelor ovariene incompetente. Este o procedură mai invazivă decât embolizarea și este rar utilizată astăzi ca primă opțiune, fiind rezervată cazurilor în care embolizarea nu este posibilă, a eșuat, sau în contextul altor intervenții chirurgicale pelvine.
   • Histerectomia cu salpingo-ooforectomie bilaterală (îndepărtarea uterului, trompelor uterine și ovarelor): Este o măsură radicală, rezervată doar cazurilor extreme, cu simptome severe, refractare la toate celelalte forme de tratament, și doar la femeile care nu mai doresc sarcini și sunt pe deplin informate despre consecințele acestei intervenții. Nu este un tratament specific pentru varicele pelvine, dar prin îndepărtarea organelor pelvine și suprimarea hormonală, poate duce la dispariția simptomelor la unele paciente.

Standardele moderne de tratament pentru diverse afecțiuni venoase, inclusiv intervenția cu laser pentru varicele picioarelor, demonstrează tendința către tehnici cât mai puțin invazive și eficiente, o direcție urmată și în managementul varicelor pelvine prin embolizare.

Prognostic și management pe termen lung

Pentru majoritatea femeilor care beneficiază de tratament, în special de embolizare venoasă pelvină, prognosticul este bun, cu o ameliorare semnificativă și de durată a durerii pelvine cronice și a altor simptome asociate. Rata de succes a embolizării în reducerea simptomelor este în general ridicată.

Cu toate acestea, ca în orice procedură medicală, există un mic risc de recidivă a simptomelor sau de dezvoltare a varicelor în alte vene pelvine. Unele paciente pot necesita o a doua procedură de embolizare.

Modificările stilului de viață pot juca un rol în gestionarea pe termen lung a oricăror simptome reziduale ușoare și în prevenirea agravării:

• Menținerea unei greutăți corporale sănătoase.
• Evitarea perioadelor foarte lungi de stat în picioare sau șezut fără pauze.
• Exerciții fizice regulate, care îmbunătățesc circulația generală.
• Evitarea constipației printr-o dietă bogată în fibre și o hidratare adecvată.

Este importantă urmărirea periodică la medicul specialist (ginecolog, flebolog, chirurg vascular sau radiolog intervenționist) pentru a monitoriza evoluția și a discuta orice noi preocupări.

Concluzii

Varicele pelvine și sindromul de congestie pelvină reprezintă o cauză importantă, dar adesea subdiagnosticată, de durere pelvină cronică și disconfort la femei. Datorită simptomelor nespecifice, este esențial ca atât pacientele, cât și medicii să ia în considerare această posibilitate în fața unei dureri pelvine persistente și inexplicabile. Progresele în tehnicile imagistice au facilitat un diagnostic mai precis, iar dezvoltarea tratamentelor minim invazive, în special a embolizării venoase pelvine, oferă soluții eficiente și sigure pentru ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții. Femeile care se confruntă cu simptome sugestive ar trebui să caute evaluare medicală specializată pentru a beneficia de un diagnostic corect și de un plan de tratament adecvat.