Dificultățile la urinare, manifestate în special prin scăderea forței jetului urinar, sunt adesea asociate automat în mentalul colectiv cu afecțiunile prostatei, în special cu adenomul de prostată, o problemă omniprezentă la bărbații trecuți de o anumită vârstă. Cu toate acestea, există o altă patologie urologică, mai puțin discutată, dar la fel de importantă și potențial periculoasă, care poate afecta bărbați de toate vârstele, inclusiv tineri: strictura uretrală.
Această afecțiune reprezintă o îngustare fizică, o stenoză a uretrei, canalul prin care urina este evacuată din vezica urinară către exterior. Spre deosebire de problemele prostatei, care comprimă uretra din exterior, strictura este o problemă a uretrei în sine, cauzată de formarea unui țesut cicatricial în interiorul sau în peretele canalului. Această “cicatrice” reduce diametrul lumenului uretral, transformând un flux care ar trebui să fie liber și puternic într-unul slab, subțire sau intermitent. Înțelegerea mecanismelor de formare, a cauzelor diverse – de la traumatisme la infecții – și a simptomelor de debut este esențială pentru a nu confunda această afecțiune cu altele și pentru a preveni deteriorarea ireversibilă a vezicii urinare și a rinichilor.
Anatomia uretrei și mecanismul de formare a stricturii
Pentru a înțelege gravitatea unei stricturi, este necesară o scurtă incursiune în anatomia sistemului urinar masculin, deoarece bărbații sunt predominant afectați de această boală. Uretra masculină este un tub lung, de aproximativ 20 de centimetri, care îndeplinește o funcție dublă: transportul urinei și transportul spermei. Ea este împărțită în mai multe segmente: uretra prostatică (care trece prin prostată), uretra membranoasă (care trece prin sfincterul extern) și uretra peniană sau spongioasă (cea mai lungă porțiune).
Uretra spongioasă este învelită de un țesut special, numit corp spongios, care este bogat vascularizat. Strictura uretrală apare ca răspuns la o leziune a mucoasei care căptușește uretra și a țesutului spongios subiacent. Atunci când acest țesut este rănit, organismul inițiază un proces natural de vindecare. Însă, în anumite condiții, acest proces devine dezadaptativ. În loc să se regenereze un țesut elastic și suplu, organismul depune colagen în exces, formând țesut cicatricial fibros, rigid și inelastic.
Acest proces, numit spongiofibroză, este mecanismul central al stricturii. Pe măsură ce cicatricea se contractă (se strânge) în timp, ea micșorează circumferința uretrei. Gândiți-vă la un furtun de grădină prin care curge apă: dacă interiorul furtunului se calcifiază sau dacă strângeți furtunul într-un punct, debitul de apă scade, iar presiunea în amonte crește. Exact acest lucru se întâmplă în sistemul urinar. Vezica urinară trebuie să depună un efort mult mai mare (să genereze o presiune mai mare) pentru a împinge urina prin acel orificiu îngustat. În timp, această suprasolicitare poate duce la modificări ale peretelui vezical, similare cu cele din hiperplazia benignă de prostată, și la retenție de urină.
Cauzele stricturii uretrale: de la traumatisme la proceduri medicale
Stricturile uretrale nu apar din senin; ele sunt aproape întotdeauna o consecință a unei agresiuni asupra uretrei. Identificarea cauzei este importantă pentru planificarea tratamentului.
Cauzele iatrogene (medicale) sunt, din păcate, printre cele mai frecvente în practica modernă. Orice instrument introdus pe uretră are potențialul de a leza mucoasa delicată. Cateterizarea uretrală (montarea unei sonde urinare) este o cauză comună. Chiar dacă procedura este necesară, presiunea exercitată de sondă asupra peretelui uretrei pe o perioadă lungă poate provoca ischemie (lipsa alimentării cu sânge) și inflamație, care ulterior se vindecă prin fibroză. De asemenea, intervențiile chirurgicale endoscopice, cum ar fi rezecția transuretrală a prostatei (TURP) sau operațiile pentru pietre la vezică, pot lăsa în urmă cicatrici uretrale.
Traumatismele externe reprezintă o altă categorie majoră. Traumatismele “călare” (straddle injuries) sunt clasice: căderea cu zona perineală (zona dintre scrot și anus) pe o bară de bicicletă, pe un gard sau pe marginea unei căzi. Acest impact strivește uretra bulbară de osul pubian, provocând o contuzie severă care, deși se vindecă inițial, duce la formarea unei stricturi luni sau ani mai târziu. Fracturile de bazin, survenite în accidente rutiere grave, pot duce la ruperea completă a uretrei membranoase, o situație de urgență care necesită reconstrucție complexă ulterioară.
Cauzele infecțioase și inflamatorii sunt, de asemenea, relevante. Istoric, infecția cu Neisseria gonorrhoeae (gonoreea) era principala cauză a stricturilor. Deși tratamentele cu antibiotice au redus incidența, orice infecție urinară severă, uretritele netratate sau recurente (inclusiv cele cu Chlamydia) pot duce la inflamație cronică și cicatrizare. O afecțiune dermatologică specifică, numită Lichen Sclerosus (sau Balanită Xerotică Obliterantă – BXO), este o cauză importantă a stricturilor care afectează vârful penisului (meatul urinar) și uretra anterioară. Această boală autoimună provoacă o albire și o rigidizare a pielii prepuțului și a glandului, extinzându-se apoi în interiorul uretrei.
Simptomele stricturii uretrale: semnele unui blocaj progresiv
Simptomele stricturii uretrale se instalează de obicei lent și progresiv, pe măsură ce diametrul uretrei se reduce. Pacientul se poate adapta inconștient la aceste schimbări, până când blocajul devine critic.
Simptomul cardinal este scăderea forței jetului urinar. Jetul devine subțire, lipsit de presiune, și pacientul observă că urinarea durează mult mai mult timp decât înainte. Adesea, bărbații descriu un jet care este pulverizat (“spray”) sau bifurcat (dublu), din cauza neregularității orificiului stenozat.
Efortul la urinare este un alt semn frecvent. Pacientul simte nevoia să împingă cu mușchii abdominali pentru a evacua urina, lucru care nu ar trebui să fie necesar într-o micțiune normală. Pot apărea și picăturile terminale prelungite – scurgerea necontrolată a câtorva picături de urină după ce pacientul crede că a terminat de urinat, din cauza urinei care stagnează în spatele zonei îngustate (în uretra dilatată proximal).
Pe lângă aceste simptome obstructive, pot apărea și simptome iritative, similare cu cele din infecțiile urinare sau din sindromul de vezică hiperactivă: nevoia frecventă de a urina (polakiurie), treziri nocturne (nicturie) și o senzație imperioasă de a urina. Acestea sunt cauzate de faptul că vezica nu se golește complet (rămâne un reziduu post-micțional), ceea ce irită peretele vezical și reduce capacitatea funcțională a vezicii.
Complicațiile pot fi forma de prezentare la medic. O infecție urinară recurentă (prostatită sau epididimită) la un bărbat tânăr ar trebui să ridice imediat suspiciunea unei anomalii anatomice, precum o strictură. Cea mai gravă manifestare este retenția acută de urină: blocarea completă a uretrei, care face imposibilă urinarea și provoacă dureri intense, necesitând intervenție de urgență. Deoarece simptomele se suprapun cu alte afecțiuni urologice, diagnosticul diferențial este crucial și necesită expertiza unui serviciu de urologie în Baia Mare. Recunoașterea acestor semne timpurii este vitală, deoarece o strictură neglijată nu doar că afectează calitatea vieții, dar poate duce la deteriorarea ireversibilă a mușchiului vezicii urinare și, prin reflux, la afectarea rinichilor.
Diagnosticul de precizie: cum diferențiem strictura de alte probleme?
Deoarece simptomele stricturii uretrale se suprapun în mare măsură cu cele ale altor patologii ale tractului urinar inferior, stabilirea unui diagnostic de certitudine este imposibilă doar pe baza discuției cu pacientul. Medicul urolog trebuie să vizualizeze obstacolul și să îi cuantifice severitatea. Primul pas în evaluarea funcțională este uroflowmetria. Acesta este un test simplu, neinvaziv, în care pacientul urinează într-un recipient special dotat cu senzori. Aparatul generează un grafic care arată debitul maxim (Qmax) și forma curbei micționale. Un debit scăzut și o curbă aplatizată, prelungită, sunt indicii puternice ale unei obstrucții, ajutând la diferențierea de o vezică neurogenă sau de o simplă vezică hiperactivă, unde debitul poate fi normal, dar frecvența este problema.
Investigația imagistică definitorie, considerată “harta” chirurgului, este uretrografia retrogradă și micțională. Aceasta presupune injectarea unei substanțe de contrast prin vârful penisului și efectuarea unor radiografii în timp ce substanța umple uretra și apoi în timp ce pacientul urinează. Imaginile obținute conturează perfect calibrul uretrei, arătând cu precizie milimetrică locația stricturii, lungimea acesteia și gradul de îngustare. Această investigație este crucială pentru a deosebi strictura de compresia externă cauzată de un adenom de prostată, deoarece tratamentul este complet diferit.
Pentru o evaluare directă a calității țesutului, se efectuează uretrocistoscopia. Aceasta este o procedură endoscopică în care un tub subțire cu o cameră video (cistoscop) este introdus pe uretră. Medicul poate vedea direct cicatricea, aspectul mucoasei (dacă este palidă, rigidă) și poate verifica restul vezicii urinare pentru a exclude alte cauze de simptome urinare, cum ar fi pietrele sau tumorile. Uneori, stricturile netratate pot favoriza staza urinară și apariția de pietre la rinichi sau vezică, iar endoscopia le poate depista simultan.
Opțiunile de tratament: de la proceduri endoscopice la reconstrucție complexă
Este important de subliniat că strictura uretrală este o problemă mecanică – o barieră fizică în calea curgerii urinei. Prin urmare, nu există niciun tratament medicamentos (pastile) care să poată “dizolva” cicatricea sau să lărgească uretra permanent. Tratamentul este exclusiv intervențional sau chirurgical. Alegerea metodei depinde de lungimea stricturii, de localizarea ei și de istoricul pacientului (dacă a mai avut intervenții anterioare).
Cea mai simplă metodă este dilatarea uretrală. Aceasta presupune introducerea unor sonde de calibre progresiv crescătoare pentru a întinde zona îngustată. Deși oferă o ameliorare rapidă a simptomelor, efectul este aproape întotdeauna temporar. Cicatricea tinde să se strângă la loc (să recidiveze) în câteva săptămâni sau luni. Dilatarea este rezervată de obicei pacienților care nu pot suporta o intervenție chirurgicală sau ca măsură temporară.
Uretrotomia internă optică este procedura endoscopică standard pentru stricturile scurte (sub 1-1.5 cm) aflate la prima intervenție. Chirurgul introduce un instrument special prin uretră și, sub control video, incizează (taie) inelul cicatricial cu o lamă rece sau cu un laser. Aceasta deschide lumenul uretrei. După procedură, se lasă o sondă urinară pentru câteva zile pentru a permite vindecarea. Deși mai eficientă decât dilatarea, rata de recidivă pe termen lung rămâne destul de mare. Prezența sângelui în urină, sau hematuria, este comună imediat după această procedură, dar tranzitorie.
Pentru stricturile lungi, complexe sau recidivate (care au reapărut după o uretrotomie), standardul de aur în tratament este uretroplastia. Aceasta nu este o procedură endoscopică, ci o intervenție chirurgicală deschisă, de reconstrucție. Există mai multe tehnici, dar cea mai frecventă implică grefarea. Chirurgul curăță zona cicatricială și folosește un fragment de țesut sănătos pentru a lărgi uretra. Cel mai bun material pentru această grefă este mucoasa bucală, recoltată din interiorul obrazului pacientului. Mucoasa bucală este rezistentă la umezeală și se integrează perfect în uretră. Uretroplastia are cele mai bune rate de succes pe termen lung (peste 85-90%), oferind o soluție durabilă.
Recuperarea și prognosticul pe termen lung
Indiferent de metoda aleasă, perioada postoperatorie necesită purtarea unei sonde urinare pentru o perioadă variabilă, de la câteva zile în cazul uretrotomiei, până la 2-3 săptămâni în cazul uretroplastiei. Aceasta are rolul de a “stenta” uretra, permițând mucoasei să se vindece în jurul unui calibru adecvat, fără a se lipi la loc.
După îndepărtarea sondei, pacientul observă de obicei o îmbunătățire dramatică a forței jetului urinar. Totuși, monitorizarea pe termen lung este esențială, deoarece riscul de recidivă, deși mic în cazul uretroplastiei, nu este zero. Controalele periodice, care includ uroflowmetria, sunt necesare în primul an. Netratată, strictura uretrală duce la îngroșarea peretelui vezicii urinare (vezica de luptă), diverticuli vezicali, infecții recurente care pot evolua spre prostatită cronică și, în stadii finale, la insuficiență renală prin presiunea retrogradă asupra rinichilor.
Concluzie
Strictura uretrală este o afecțiune care poate afecta profund calitatea vieții unui bărbat, transformând un act fiziologic simplu într-o sursă de stres și disconfort. Deși cauzele sunt variate, de la traumatisme vechi la proceduri medicale, rezultatul este același: un obstacol periculos în calea urinei. Ignorarea unui jet urinar slab nu este o opțiune, deoarece consecințele asupra vezicii și rinichilor pot fi ireversibile. Din fericire, urologia modernă oferă soluții reconstructive avansate, precum uretroplastia cu grefă de mucoasă bucală, care pot restabili urinarea normală și pot preveni complicațiile, permițând pacienților să revină la o viață normală.