Eventrația, cunoscută în termeni medicali și sub denumirea de hernie incizională, este un tip particular de hernie care apare la nivelul sau în imediata apropiere a unei cicatrici postoperatorii, în urma unei intervenții chirurgicale abdominale. Aceasta reprezintă o complicație tardivă, care poate surveni la luni sau chiar la ani după operația inițială. În esență, eventrația constă în exteriorizarea conținutului abdominal, precum grăsimea intra-abdominală sau ansele intestinale, printr-o zonă de slăbiciune a peretelui muscular, exact la nivelul liniei de incizie unde mușchii au fost suturați.
Deși orice operație abdominală prezintă un risc de a dezvolta o eventrație, anumite condiții și anumiți factori pot crește semnificativ această probabilitate. Spre deosebire de alte hernii care apar în puncte anatomice slabe preexistente, eventrația este o problemă iatrogenă, adică o consecință directă a unei intervenții medicale anterioare. Înțelegerea cauzelor și recunoașterea semnelor unei eventrații sunt esențiale pentru a solicita un consult medical și pentru a preveni complicațiile.
Cum și de ce apare o eventrație?
O intervenție chirurgicală abdominală, indiferent dacă este realizată clasic (printr-o incizie mare) sau laparoscopic (prin incizii mici), presupune traversarea straturilor peretelui abdominal. Pentru a ajunge la organele interne, chirurgul trebuie să secționeze pielea, grăsimea subcutanată, și, cel mai important, straturile de rezistență: fasciile și mușchii. Fascia este țesutul conjunctiv fibros care învelește mușchii și conferă peretelui abdominal forța și integritatea sa structurală.
La finalul operației, chirurgul reface anatomia peretelui prin suturarea acestor straturi, în special a fasciei. Vindecarea completă și formarea unei cicatrici fibroase, suficient de rezistente pentru a suporta presiunea normală din interiorul abdomenului, este un proces biologic complex care durează câteva luni.
Eventrația apare atunci când acest proces de vindecare este defectuos sau când, de-a lungul timpului, sutura cedează sau țesutul cicatricial se slăbește și se întinde sub acțiunea presiunii intra-abdominale cronice. Se creează astfel un defect, o “gaură” în planul fascial, prin care peritoneul (membrana care căptușește cavitatea abdominală) se poate insinua, formând un sac de hernie. În interiorul acestui sac pot pătrunde organele mobile din abdomen, cel mai frecvent grăsimea omentală sau anse de intestin subțire, formând umflătura vizibilă și palpabilă caracteristică herniei.
Factorii de risc care favorizează apariția eventrației
Apariția unei eventrații este rareori rezultatul unui singur factor, fiind cel mai adesea o combinație de factori care țin de pacient, de operația inițială și de perioada postoperatorie.
Factorii care țin de pacient sunt extrem de importanți. Obezitatea este, probabil, cel mai mare factor de risc. Grăsimea în exces nu doar că pune o presiune constantă, crescută, pe peretele abdominal, dar infiltrează și slăbește calitatea țesuturilor care trebuie suturate, îngreunând vindecarea. Fumatul este un alt inamic major al vindecării, deoarece nicotina produce vasoconstricție și reduce aportul de oxigen la nivelul plăgii, esențial pentru formarea colagenului. Diabetul necontrolat, malnutriția și afecțiunile care necesită tratament cronic cu corticosteroizi afectează, de asemenea, capacitatea organismului de a se vindeca și de a forma o cicatrice solidă.
Factorii postoperatorii care cresc brusc și repetat presiunea intra-abdominală sunt critici în primele săptămâni după operație. Tusea cronică (la fumători sau la pacienții cu afecțiuni pulmonare), constipația severă care necesită efort de defecație, eforturile de micțiune la bărbații cu adenom de prostată sau ridicarea de greutăți prea devreme pot forța și desface linia de sutură.
Factorii legați de operația inițială includ tipul de incizie (cele verticale, pe linia mediană, au un risc mai mare decât cele transversale) și, mai ales, complicațiile postoperatorii. O infecție a plăgii chirurgicale (supurație) este unul dintre cei mai siguri predictori ai unei eventrații viitoare. Infecția distruge țesuturile și împiedică formarea unei cicatrici rezistente. De asemenea, operațiile efectuate în regim de urgență, pe un pacient aflat într-o stare biologică precară, au un risc mai mare de complicații ale plăgii. Aceste hernii complexe necesită o evaluare și o planificare atentă, iar expertiza unui serviciu de chirurgie generală în Baia Mare este fundamentală pentru a stabili cea mai bună strategie de reparație.
Cum se manifestă și cum se diagnostichează eventrația?
Cel mai comun și evident semn al unei eventrații este apariția unei umflături sau a unei proeminențe la nivelul sau în apropierea unei cicatrici postoperatorii vechi. Această umflătură este adesea mai vizibilă în poziție verticală sau în timpul eforturilor care cresc presiunea abdominală, precum tuseul, strănutul, ridicarea unui obiect greu sau încordarea. În poziția culcat, când mușchii abdominali sunt relaxați, umflătura se poate reduce în dimensiuni sau poate dispărea complet, conținutul herniat retrăgându-se înapoi în cavitatea abdominală. Acest caracter reductibil este tipic pentru herniile necomplicate.
Pe lângă umflătura vizibilă, pacienții pot resimți un disconfort local, o senzație de jenă, de presiune, de tracțiune sau o durere surdă la nivelul herniei, care se poate accentua la efort. Pe măsură ce eventrația crește în dimensiuni, poate deveni inestetică și poate interfera cu activitățile zilnice, cu purtarea hainelor sau cu postura. În cazul eventrațiilor foarte mari, pielea care acoperă sacul de hernie se poate subția și poate deveni vulnerabilă.
Diagnosticul este, în majoritatea cazurilor, unul clinic. Acesta este stabilit de medicul chirurg în urma discuției cu pacientul despre simptome și istoricul său chirurgical și, mai ales, în urma examenului fizic. Medicul va ruga pacientul să stea în picioare și să tușească sau să se încordeze, pentru a evidenția defectul parietal. Prin palpare, chirurgul poate evalua dimensiunea aproximativă a defectului muscular și poate verifica dacă hernia este reductibilă.
În cazul eventrațiilor mici, la pacienții obezi (unde palparea este dificilă) sau pentru o planificare preoperatorie detaliată, se poate apela la investigații imagistice. Ecografia de perete abdominal este o metodă rapidă și non-invazivă care poate confirma prezența defectului parietal și poate identifica conținutul sacului de hernie (grăsime sau intestin). Investigația de elecție pentru eventrațiile complexe sau mari este însă tomografia computerizată (CT). Aceasta oferă o “hartă” tridimensională precisă a peretelui abdominal, arătând cu exactitate dimensiunea și localizarea defectului, volumul herniei și raportul acesteia cu mușchii abdominali.
Riscurile și complicațiile unei eventrații netratate
Deși o eventrație mică și asimptomatică poate fi doar o problemă estetică, atitudinea de a o “lăsa în pace” implică riscuri semnificative. Eventrațiile au o tendință naturală de a crește în dimensiuni de-a lungul timpului. Defectul muscular nu se va vindeca niciodată de la sine; dimpotrivă, presiunea intra-abdominală constantă va lărgi treptat orificiul, permițând unui volum tot mai mare de organe interne să hernieze.
Complicația cea mai de temut este încarcerarea. Aceasta apare atunci când conținutul herniat (de obicei o ansă intestinală) rămâne blocat în afara cavității abdominale și nu mai poate fi redus manual. Hernia devine brusc dureroasă, tensionată și ireductibilă.
Dacă încarcerarea nu este rezolvată, aceasta poate evolua rapid către strangulare. Acesta este momentul în care defectul muscular strâmt acționează ca un laț, întrerupând aportul de sânge către ansa intestinală blocată. Țesutul intestinal, privat de oxigen, începe să moară (necroză) și se poate perfora, eliberând conținutul intestinal în sacul de hernie și, ulterior, în abdomen, ducând la peritonită. Aceasta este o urgență chirurgicală majoră, care pune viața în pericol și necesită o intervenție de urgență, adesea cu necesitatea îndepărtării segmentului de intestin afectat. Semnele strangulării includ durere bruscă și intensă la nivelul herniei, înroșirea pielii, greață, vărsături și oprirea tranzitului intestinal.
Riscul acestor complicații este principalul motiv pentru care, de regulă, se recomandă tratamentul chirurgical electiv al eventrațiilor, înainte ca acestea să devină o urgență. Principiul de reparație este similar cu cel din alte tipuri de hernii, cum ar fi chirurgia herniei ombilicale.
Tratamentul eventrației: reparația cu plasă
Spre deosebire de alte hernii, defectele parietale din eventrație sunt adesea localizate în țesut cicatricial, care este de o calitate biologică inferioară țesutului nativ. Din acest motiv, tratamentul este exclusiv chirurgical și are ca scop reintroducerea conținutului herniat în abdomen și, cel mai important, repararea solidă și durabilă a defectului peretelui abdominal.
O simplă sutură a marginilor defectului (numită rafie) este rareori o soluție viabilă pentru eventrații, cu excepția celor de dimensiuni foarte mici. Țesuturile cicatriciale, fiind slabe, nu pot susține tensiunea suturii, iar riscul de a reapărea (recidivă) este extrem de ridicat.
Din acest motiv, standardul de aur în tratamentul eventrației este procedeul “tension-free” (fără tensiune), care implică utilizarea unei plase sintetice, biocompatibile. Această plasă acționează ca o armătură sau un “petec” care acoperă defectul și întărește peretele abdominal. Organismul integrează această plasă prin formarea unui țesut cicatricial nou, solid, care previne reapariția herniei.
Această reparație cu plasă se poate realiza prin două abordări principale. Prima este abordarea clasică, deschisă, în care chirurgul reface incizia veche, eliberează sacul de hernie și plasează plasa fie deasupra, fie, ideal, în spatele mușchilor abdominali, pentru o reparație mai solidă. A doua este abordarea laparoscopică, o tehnică minim invazivă. Prin câteva incizii mici, chirurgul introduce o cameră video și instrumente speciale în abdomen, reintroduce conținutul herniei și fixează o plasă mare pe interiorul peretelui abdominal, acoperind defectul. Această metodă oferă avantajele unei dureri postoperatorii mai mici și a unei recuperări mai rapide.
Concluzie
Eventrația sau hernia incizională este o complicație tardivă frecventă a chirurgiei abdominale, care nu se vindecă de la sine și are tendința naturală de a crește în dimensiuni de-a lungul timpului. Deși inițial poate fi doar o problemă estetică sau un simplu disconfort, riscul major este apariția complicațiilor acute, precum încarcerarea sau strangularea, care reprezintă urgențe chirurgicale majore. Tratamentul modern al eventrației este chirurgical și se bazează pe întărirea peretelui abdominal cu o plasă sintetică, o procedură sigură și cu o rată mare de succes. Orice persoană care observă apariția unei umflături la nivelul unei cicatrici postoperatorii trebuie să se prezinte la un consult chirurgical pentru o evaluare corectă și pentru a stabili cea mai bună strategie de tratament.
