Diabetul zaharat este mult mai mult decât o simplă problemă a nivelului de zahăr din sânge. Este o afecțiune metabolică cronică, sistemică, al cărei impact se resimte în întregul organism. Printre cele mai redutabile și frecvente consecințe pe termen lung se numără complicațiile circulatorii. Hiperglicemia cronică (nivelul crescut de zahăr în sânge) acționează ca o toxină lentă, dar extrem de agresivă, asupra pereților vaselor de sânge, de la cele mai mari artere, precum aorta, până la cele mai mici capilare din ochi, rinichi și nervi. Această afectare vasculară generalizată, cunoscută medical ca vasculopatie diabetică, este principala cauză de morbiditate și mortalitate la pacienții cu diabet.
Înțelegerea modului în care diabetul afectează circulația, recunoașterea semnelor de alarmă ale bolii arteriale periferice și conștientizarea riscurilor asociate cu piciorul diabetic sunt esențiale pentru orice pacient. Acest ghid detaliat își propune să exploreze în profunzime aceste complicații și să clarifice rolul vital pe care îl joacă medicul specialist în chirurgie vasculară în managementul acestor probleme avansate, adesea cu scopul de a salva nu doar un membru, ci viața pacientului.
Cum afectează diabetul vasele de sânge? Mecanismul “ucigașului tăcut”
Deteriorarea vaselor de sânge în diabet este un proces insidios, care se desfășoară pe parcursul multor ani, adesea fără simptome evidente în fazele incipiente. Mecanismul este complex și implică mai mulți factori care acționează sinergic.
Hiperglicemia cronică: Un atac constant asupra pereților vasculari
Principalul vinovat este excesul de glucoză din sânge. Acest zahăr în exces nu circulă pasiv, ci interacționează chimic cu structurile organismului, inclusiv cu pereții vaselor de sânge, provocând daune prin mai multe mecanisme:
- Glicarea proteinelor: Glucoza se “lipește” de proteinele din peretele vascular (precum colagenul și elastina), formând produși de glicație avansată (AGEs). Acești compuși fac ca vasele să devină rigide, mai puțin elastice și mai predispuse la leziuni și inflamație.
- Stresul oxidativ și inflamația: Hiperglicemia generează un exces de radicali liberi și promovează o stare de inflamație cronică la nivelul endoteliului – stratul fin de celule care căptușește interiorul tuturor vaselor de sânge. Un endoteliu disfuncțional este “poarta de intrare” pentru dezvoltarea aterosclerozei.
Dislipidemia diabetică și Hipertensiunea arterială
Diabetul este adesea parte a unui tablou metabolic mai larg, care include și alte probleme. Pacienții cu diabet au frecvent un profil lipidic anormal (dislipidemie diabetică), cu niveluri crescute de trigliceride, un nivel scăzut al colesterolului “bun” (HDL) și, cel mai periculos, particule de colesterol “rău” (LDL) mai mici și mai dense, care pătrund și se depun mai ușor în peretele arterial. Un bun control al colesterolului este fundamental. În plus, hipertensiunea arterială este extrem de frecventă la diabetici și adaugă un stres mecanic suplimentar asupra pereților vasculari deja fragilizați. Această combinație de factori – hiperglicemie, dislipidemie, hipertensiune – accelerează exponențial procesul de ateroscleroză (îngustarea și rigidizarea arterelor prin depunerea de plăci de grăsime).
Complicațiile macrovasculare: Afectarea arterelor mari
Acestea se referă la ateroscleroza accelerată la nivelul arterelor mari și medii, ducând la boli care afectează organele vitale.
Boala arterială coronariană
Îngustarea arterelor care irigă inima duce la boala cardiacă ischemică, angină pectorală și un risc de 2 până la 4 ori mai mare de a suferi un infarct miocardic. Aceste probleme sunt gestionate în principal de medicul cardiolog.
Boala cerebrovasculară
Afectarea arterelor carotide și cerebrale crește semnificativ riscul de accident vascular cerebral (AVC), atât ischemic, cât și hemoragic.
Boala arterială periferică (BAP) – Domeniul principal al chirurgului vascular
Aceasta este cea mai frecventă complicație circulatorie la nivelul membrelor și domeniul de expertiză al chirurgiei vasculare. BAP se referă la îngustarea sau blocarea arterelor care transportă sânge către picioare și, mai rar, către brațe. Simptomele apar treptat, pe măsură ce fluxul sanguin devine insuficient pentru a satisface nevoile mușchilor.
- Claudicația intermitentă: Este simptomul clasic și adesea primul semn. Pacientul resimte o durere, o crampă sau o senzație de oboseală puternică la nivelul mușchilor gambei, coapsei sau fesei, care apare în timpul mersului și îl forțează să se oprească. Durerea dispare după câteva minute de repaus, dar reapare la reluarea mersului pe o distanță similară.
- Durerea de repaus: Într-un stadiu mai avansat, durerea apare chiar și în repaus, în special noaptea, în poziție culcată, la nivelul degetelor sau al piciorului. Este un semn de ischemie severă.
- Ischemia critică de membru: Este stadiul final, cel mai grav, caracterizat prin durere de repaus, prezența unor ulcerații (răni care nu se vindecă) sau a gangrenei (moartea țesutului). Aceasta este o urgență medicală care, netratată, duce inevitabil la amputație.
Complicațiile microvasculare: Afectarea vaselor mici
Hiperglicemia afectează și cele mai mici vase de sânge din organism (capilarele), cu consecințe devastatoare la nivelul unor organe țintă.
- Retinopatia diabetică: Afectarea vaselor de la nivelul retinei, putând duce la edem macular, hemoragii și, în final, la pierderea vederii. Este necesar un consult la oftalmologie.
- Nefropatia diabetică: Deteriorarea micilor unități de filtrare din rinichi (glomerulii), care progresează spre insuficiență renală cronică și necesitatea dializei.
- Neuropatia diabetică: Lezarea vaselor mici care hrănesc nervii (vasa nervorum) duce la deteriorarea acestora. Neuropatia periferică se manifestă prin amorțeli, furnicături, dureri și, cel mai periculos, prin pierderea sensibilității protectoare la nivelul picioarelor.
Piciorul diabetic: O combinație periculoasă de complicații
Piciorul diabetic nu este o boală în sine, ci un sindrom complex și periculos, rezultat din “furtuna perfectă” creată de coexistența a trei mari complicații ale diabetului:
- Boala arterială periferică (Ischemia): Fluxul sanguin redus înseamnă că țesuturile primesc mai puțin oxigen și mai puțini nutrienți. Orice leziune, oricât de mică, se va vindeca foarte greu sau deloc.
- Neuropatia periferică (Pierderea sensibilității): Pacientul nu mai simte durerea, presiunea sau temperatura la nivelul picioarelor. O piatră în pantof, o unghie încarnată, o bășică sau o arsură minoră pot trece complet neobservate.
- Afectarea imunității: Diabetul slăbește capacitatea organismului de a lupta împotriva infecțiilor.
Această triadă creează un scenariu devastator: o leziune minoră, neobservată din cauza neuropatiei, se produce pe un picior care nu are capacitatea de a se vindeca, din cauza ischemiei, și nu se poate apăra eficient de bacterii, din cauza imunității scăzute. Rezultatul este o ulcerație care se poate infecta rapid și poate progresa spre gangrenă, necesitând amputație.
Rolul chirurgului vascular în managementul complicațiilor diabetului
Medicul specializat în chirurgie vasculară joacă un rol crucial în diagnosticarea și tratamentul complicațiilor circulatorii avansate, intervenția sa fiind adesea esențială pentru salvarea membrului inferior.
Diagnosticul avansat al bolii arteriale periferice
- Examenul clinic: Include palparea pulsurilor la diferite niveluri ale piciorului și evaluarea aspectului pielii (culoare, temperatură, prezența rănilor).
- Indicele gleznă-braț (IGB): Este un test simplu, non-invaziv, care compară tensiunea arterială de la nivelul gleznei cu cea de la nivelul brațului. Un indice scăzut indică prezența BAP.
- Ecografia Doppler arterială: Este o investigație esențială. Similar cu ecografia venoasă Doppler, aceasta utilizează ultrasunete pentru a vizualiza arterele, a măsura viteza fluxului sanguin și a localiza cu precizie zonele de îngustare sau blocaj.
- Angiografia: Reprezintă “harta” detaliată a arterelor. Se poate realiza prin Angio-CT sau Angio-RMN, sau prin angiografie cu cateter (o metodă invazivă, adesea combinată cu tratamentul).
Intervenții de revascularizare – Restabilirea fluxului sanguin
Odată ce blocajele sunt identificate, scopul chirurgului vascular este de a restabili fluxul de sânge către picior.
- Terapia endovasculară (minim invazivă): Se realizează prin puncționarea unei artere (de obicei la nivel inghinal) și introducerea unor catetere ghidate radiologic. Include:
- Angioplastia cu balon: Umflarea unui mic balon la nivelul stenozei pentru a lărgi artera.
- Stentarea: Plasarea unui mic tub metalic (stent) pentru a menține artera deschisă.
- Chirurgia deschisă (bypass-ul arterial): Când leziunile sunt prea lungi sau complexe pentru a fi tratate endovascular, se realizează o operație de bypass. Chirurgul creează o “șosea de centură” în jurul blocajului, folosind ca grefon fie o venă a pacientului (vena safenă), fie un material sintetic.
Managementul piciorului diabetic ischemic
- Debridarea chirurgicală: În cazul ulcerațiilor, chirurgul trebuie să îndepărteze tot țesutul mort, infectat, pentru a permite țesutului sănătos să se vindece, adesea după ce s-a restabilit circulația.
- Amputațiile minore sau majore: În cazurile de gangrenă extinsă sau infecție necontrolabilă, amputația devine o procedură necesară pentru a salva viața pacientului. Obiectivul este întotdeauna de a amputa la cel mai jos nivel posibil, pentru a păstra cât mai mult din funcționalitatea membrului. Toate eforturile de revascularizare sunt menite să prevină acest deznodământ.
Crearea accesului vascular pentru hemodializă
Pentru pacienții a căror boală renală diabetică a progresat la stadiul terminal, chirurgul vascular este cel care creează accesul vascular necesar pentru hemodializă (fistula arterio-venoasă sau grefa).
Prevenția: Cheia pentru a evita complicațiile circulatorii
Toate intervențiile complexe descrise mai sus sunt tratamente pentru complicații care, în mare măsură, pot fi prevenite printr-un management riguros al diabetului și al factorilor de risc.
- Controlul strict al diabetului: Este cel mai important factor. Menținerea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) în țintele recomandate de medicul diabetolog sau endocrinolog este esențială.
- Managementul factorilor de risc cardiovascular: Controlul strict al tensiunii arteriale și al nivelului de colesterol.
- Renunțarea completă la fumat: Fumatul accelerează dramatic ateroscleroza și este cel mai mare “dușman” al vaselor de sânge.
- Îngrijirea meticuloasă a picioarelor: Inspecția zilnică a picioarelor pentru orice leziune, purtarea de încălțăminte adecvată, tăierea corectă a unghiilor și evitarea mersului desculț.
- Controale medicale regulate: Vizite periodice la medicul de familie, diabetolog, cardiolog, oftalmolog și, la nevoie, neurolog, pentru depistarea precoce a oricărei complicații.
Concluzii
Diabetul zaharat este, în esența sa, o boală vasculară. Impactul său asupra sistemului circulator este profund și poate duce la consecințe severe, precum boala arterială periferică și piciorul diabetic, care amenință nu doar membrul, ci și viața. Prevenția, prin controlul riguros al glicemiei și al factorilor de risc asociați, rămâne cea mai puternică armă. Atunci când, însă, complicațiile circulatorii se instalează, rolul chirurgului vascular devine central. Prin tehnici de diagnostic avansate și intervenții de revascularizare moderne, minim invazive sau chirurgicale, acesta poate restabili fluxul sanguin, poate promova vindecarea ulcerațiilor și poate preveni amputațiile. Cel mai bun mod de a interacționa cu un chirurg vascular este prin prevenție, adoptând un stil de viață sănătos și lucrând în parteneriat cu echipa medicală pentru a ține diabetul sub control.
