Inima, motorul neobosit al organismului nostru, este un organ de o complexitate și o rezistență remarcabile. În interiorul său, valvele cardiace funcționează ca niște supape perfect sincronizate, asigurând circulația sângelui într-un singur sens. Însă, această structură internă delicată, numită endocard, poate deveni ținta unei afecțiuni redutabile și potențial letale: endocardita infecțioasă. Aceasta reprezintă o infecție a endocardului, în special la nivelul valvelor cardiace, cauzată de pătrunderea unor microorganisme (de obicei, bacterii) în circulația sanguină.
Deși piatra de temelie a tratamentului este administrarea prelungită de antibiotice intravenoase în doze mari, un număr semnificativ de pacienți nu pot fi vindecați doar prin terapie medicamentoasă. Pentru aceștia, din cauza complicațiilor severe pe care le dezvoltă, intervenția chirurgicală cardiacă nu mai este o opțiune, ci devine o necesitate absolută, adesea o urgență care face diferența dintre viață și moarte. A înțelege ce este endocardita, de ce și când devine necesară operația pe cord și ce presupune aceasta este esențial pentru a conștientiza gravitatea acestei boli și progresele medicinei moderne în combaterea ei.
Ce este endocardita infecțioasă? O infecție în inima problemei
Endocardita infecțioasă (EI) este o boală gravă, care începe atunci când bacterii sau, mai rar, fungi, pătrund în fluxul sanguin și reușesc să se atașeze și să se multiplice pe suprafața endocardului, în special pe valvele cardiace.
Anatomia infecției
Valvele cardiace sunt structuri de o finețe deosebită, dar au o particularitate care le face vulnerabile: le lipsește propria rețea de vase de sânge (sunt avasculare). Acest lucru înseamnă că mecanismele de apărare ale organismului, precum celulele albe din sistemul imunitar, și medicamentele, precum antibioticele, ajung cu mare dificultate la acest nivel. Odată ce bacteriile reușesc să se “agațe” de o valvă, ele găsesc un mediu propice pentru a se înmulți, ferite de atacul sistemului imunitar.
Cum ajung bacteriile la inimă?
Bacteriile pot pătrunde în sânge (proces numit bacteriemie) în timpul unor activități banale sau al unor proceduri medicale. Punctele de intrare comune includ:
- Cavitatea bucală: O igienă orală precară, prezența unor infecții dentare precum un abces dentar sau chiar proceduri stomatologice de rutină (detartraj, extracții) pot elibera bacterii în sânge.
- Infecții cutanate: Orice infecție la nivelul pielii, dacă nu este tratată corespunzător.
- Catetere venoase: Cateterele pe termen lung, folosite pentru dializă sau chimioterapie, pot fi o poartă de intrare.
- Utilizarea de droguri intravenoase: Folosirea unor ace nesterile este un factor de risc major.
Formarea vegetațiilor – Marca distinctivă a endocarditei
Odată ajunse la nivelul unei valve (în special dacă aceasta este deja lezată), bacteriile se învelesc într-o matrice de fibrină și trombocite, formând niște excrescențe asemănătoare unor conopide, numite vegetații. Acestea sunt “cuiburi” de infecție active și sunt extrem de periculoase din două motive:
- Distrugerea locală: Vegetațiile erodează și distrug țesutul valvular pe care cresc, putând perfora valvele sau rupe cordajele care le susțin.
- Potențialul embolic: Fragmente din aceste vegetații se pot desprinde, călătorind prin circulația sanguină (emboli septici) și blocând artere la distanță, cu consecințe devastatoare.
De la tratament medicamentos la indicația chirurgicală
Tratamentul endocarditei infecțioase este o luptă contra cronometru, gestionată de o echipă complexă de medici.
Piatra de temelie: Tratamentul antibiotic
Primul și cel mai important pas în tratamentul oricărei endocardite este administrarea de antibiotice intravenoase, în doze mari, pentru o perioadă îndelungată (de obicei, 4-6 săptămâni). Alegerea antibioticelor se face în funcție de microorganismul identificat prin hemoculturi (analize de sânge care cresc bacteriile pentru a le identifica).
Când devine chirurgia necesară? Indicațiile majore
Din păcate, antibioticele singure nu sunt întotdeauna suficiente. Intervenția chirurgicală pe cord deschis devine absolut necesară și adesea urgentă în prezența unor complicații severe.
1. Insuficiența cardiacă severă – Cea mai frecventă indicație
Aceasta este principala cauză pentru care un pacient cu endocardită ajunge pe masa de operație. Distrugerea rapidă a unei valve de către infecție (perforarea foițelor, ruperea cordajelor tendinoase) duce la o regurgitare (insuficiență) valvulară acută și severă. Sângele, în loc să fie pompat eficient înainte, se întoarce în cantitate mare în camera din care tocmai a plecat. Inima este brusc copleșită de acest volum suplimentar, nu mai poate face față și intră în insuficiență cardiacă acută. Aceasta este o urgență medicală majoră, care nu poate fi controlată doar cu medicamente și necesită înlocuirea sau repararea chirurgicală a valvei distruse.
2. Infecție necontrolată
Chirurgia este indicată atunci când, în ciuda unui tratament antibiotic țintit și administrat corect, pacientul continuă să aibă febră și semne de infecție activă. Acest lucru se întâmplă adesea în infecțiile cu microorganisme foarte agresive sau rezistente (precum fungi sau anumite bacterii), sau atunci când infecția s-a extins dincolo de valvă.
3. Complicații perivalvulare (extinderea infecției)
Infecția nu se limitează întotdeauna la foițele valvei. Uneori, ea “sapă” și se extinde în țesuturile din jur, ducând la complicații redutabile:
- Abcesul inelului valvular: Infecția formează o colecție de puroi în inelul fibros pe care se prinde valva. Acesta este un focar de infecție “ascuns”, unde antibioticele pătrund foarte greu, și care trebuie drenat chirurgical.
- Fistule intracardiace: Infecția poate eroda țesuturile și poate crea comunicări anormale între camerele inimii.
- Dehiscența unei proteze valvulare: Dacă endocardita apare pe o valvă artificială implantată anterior, infecția poate “dezlipi” suturile, făcând ca proteza să devină mobilă și nefuncțională.
4. Prevenirea emboliilor sistemice – Riscul de AVC
Fragmentele din vegetațiile mari și mobile se pot desprinde și pot acționa ca niște “proiectile” septice care blochează artere în alte organe. Cea mai de temut complicație este embolia la nivelul creierului, care produce un accident vascular cerebral (AVC) ischemic. De asemenea, embolii pot ajunge la splină, rinichi sau chiar la nivelul arterelor coronare, provocând un infarct miocardic. Prin urmare, chirurgia este indicată în scop preventiv la pacienții care, deși stabili hemodinamic, prezintă pe ecocardiografie vegetații foarte mari (de obicei, >10-15 mm), în special dacă acestea sunt mobile și localizate pe valva mitrală.
Obiectivele și tehnicile chirurgiei cardiace în endocardită
Operația pentru endocardită este una dintre cele mai dificile și provocatoare intervenții din chirurgia cardiacă, deoarece chirurgul lucrează pe țesuturi infectate, inflamate și extrem de fragile. Un consult la chirurgie cardiacă este esențial pentru a stabili strategia optimă.
Obiectivul 1: Eradicarea completă a focarului infecțios
Acesta este scopul primordial și nenegociabil. Chirurgul trebuie să efectueze o debridare radicală, adică îndepărtarea meticuloasă, până în țesut sănătos, a tuturor structurilor infectate: vegetații, valve distruse, abcese, țesut necrozat. Lăsarea pe loc a oricărui rest de țesut infectat duce inevitabil la recidiva infecției.
Obiectivul 2: Reconstrucția anatomiei cardiace
După curățarea completă a focarului infecțios, chirurgul trebuie să repare daunele și să reconstruiască structurile cardiace.
- Repararea valvei native (plastia valvulară): Ori de câte ori este posibil, aceasta este opțiunea preferată, în special pentru valva mitrală. Păstrarea valvei proprii a pacientului oferă rezultate superioare pe termen lung, o rezistență mai bună la infecții viitoare și evită necesitatea tratamentului anticoagulant cronic.
- Înlocuirea valvei (protezarea valvulară): Atunci când valva este prea distrusă pentru a fi reparată, ea trebuie înlocuită cu o proteză:
- O proteză mecanică: Este foarte durabilă, dar necesită tratament anticoagulant pe viață pentru a preveni formarea de cheaguri.
- O proteză biologică (bioproteză): Este confecționată din țesut animal (porcin, bovin). Nu necesită anticoagulare pe termen lung, dar are o durată de viață limitată (în medie, 10-20 de ani).
Recuperarea după chirurgia pentru endocardită: O provocare dublă
Recuperarea este complexă, deoarece pacientul se reface nu doar după o operație majoră pe cord deschis, ci și după o infecție sistemică severă, care a slăbit deja organismul.
- Faza de spitalizare: Perioada petrecută în secția de terapie intensivă poate fi mai lungă decât în cazul altor operații cardiace. Tratamentul antibiotic intravenos trebuie continuat pentru o perioadă de câteva săptămâni chiar și după operație, pentru a asigura eradicarea completă a infecției. Reabilitarea precoce, atât respiratorie, cât și fizică, este esențială. Informații generale despre recuperarea după o intervenție toracică majoră pot oferi o imagine de ansamblu.
- Recuperarea pe termen lung: Necesită controale cardiologice regulate, inclusiv ecocardiografii pentru a monitoriza funcția valvei reparate sau a protezei. Managementul atent al anticoagulării (dacă este cazul) și participarea la un program de reabilitare cardiacă sunt cruciale.
Prevenția endocarditei infecțioase (Profilaxia)
- Igiena orală riguroasă: Este cea mai importantă măsură preventivă pentru populația generală. O bună igienă dentară și controalele stomatologice regulate previn infecțiile dentare, care sunt o poartă de intrare majoră pentru bacterii.
- Profilaxia antibiotică: În trecut, se recomanda administrarea unui antibiotic înainte de orice procedură dentară la un număr mare de pacienți. Astăzi, ghidurile sunt mult mai restrictive. Profilaxia antibiotică este recomandată doar pacienților cu risc foarte înalt, precum:
- Purtătorii de proteze valvulare.
- Pacienții care au avut deja un episod de endocardită infecțioasă.
- Pacienții cu anumite boli cardiace congenitale cianogene complexe.
Concluzii
Endocardita infecțioasă este o boală severă, care necesită o abordare multidisciplinară, implicând o echipă formată din cardiolog, infecționist, chirurg cardiovascular și anestezist. Deși tratamentul antibiotic reprezintă fundamentul terapiei, chirurgia cardiacă joacă un rol vital și adesea salvator de vieți pentru pacienții care dezvoltă complicații mecanice (insuficiență cardiacă), infecție necontrolată sau care prezintă un risc embolic crescut. Decizia și momentul intervenției chirurgicale sunt cruciale și personalizate pentru fiecare caz în parte. Prevenția, prin menținerea unei bune igiene orale, și prezentarea promptă la medic în cazul unei febre prelungite și inexplicabile, în special la pacienții cu afecțiuni cardiace cunoscute, rămân cele mai importante arme în lupta cu această boală redutabilă.
