Diabetul zaharat este o afecțiune sistemică complexă, care influențează fiecare organ al corpului, dar unul dintre cele mai vulnerabile ținte ale hiperglicemiei cronice este ochiul. Retinopatia diabetică este o complicație microvasculară a diabetului (atât de tip 1, cât și de tip 2) și reprezintă principala cauză de orbire în rândul populației active, cu vârste cuprinse între 20 și 65 de ani, în țările dezvoltate.
Gravitatea acestei afecțiuni rezidă în caracterul său perfid. În stadiile incipiente, când tratamentul este cel mai eficient, retinopatia diabetică este adesea complet asimptomatică. Pacientul vede bine, nu simte durere și nu are ochii roșii, în timp ce în interiorul ochiului, vasele de sânge suferă modificări ireversibile. Adesea, pacienții ignoră semnele tăcute ale bolilor oculare, crezând că vederea bună este sinonimă cu sănătatea oculară. Înțelegerea mecanismului prin care zahărul din sânge distruge vederea și conștientizarea importanței screening-ului sunt singurele arme eficiente pentru a preveni pierderea vederii.
Retina: filmul fotografic al ochiului și nevoia sa de oxigen
Pentru a înțelege retinopatia, trebuie să vizualizăm anatomia ochiului. Retina este un strat subțire de țesut nervos care căptușește partea din spate a globului ocular. Rolul său este crucial: ea captează lumina care intră în ochi, o transformă în semnale electrice și le trimite prin nervul optic la creier, unde sunt interpretate ca imagini. Practic, retina este echivalentul senzorului sau al filmului dintr-un aparat de fotografiat.
Fiind un țesut nervos extrem de activ metabolic, retina are nevoie de o cantitate uriașă de oxigen și nutrienți pentru a funcționa. Această hrană este adusă de o rețea fină de vase de sânge (capilare retiniene). Sănătatea vederii depinde în totalitate de integritatea acestor vase de sânge.
Cum distruge diabetul vasele de sânge din ochi?
Hiperglicemia cronică, adică nivelul ridicat de zahăr din sânge menținut pe perioade lungi, acționează ca o toxină lentă asupra vaselor de sânge din întregul corp, dar efectul este devastator asupra vaselor mici (microcirculația).
Excesul de glucoză declanșează o serie de reacții biochimice complexe care afectează peretele vaselor de sânge. Celulele care căptușesc interiorul vaselor (endoteliul) sunt deteriorate, iar peretele vascular își pierde integritatea și funcționalitatea. Apar două fenomene distructive majore. Primul este creșterea permeabilității vasculare. Pereții vaselor devin “poroși” și încep să piardă lichid, proteine și grăsimi în țesutul retinian din jur. Acest proces duce la umflarea retinei (edem). Al doilea fenomen este ocluzia capilară. Vasele mici se îngroașă și se înfundă, blocând fluxul de sânge. Zonele de retină deservite de aceste vase rămân fără oxigen (ischemie), sufocându-se treptat.
Stadiile retinopatiei diabetice: de la modificări subtile la dezastru
Evoluția bolii este progresivă și este clasificată în două mari stadii, în funcție de severitate și de prezența vaselor de sânge anormale.
Retinopatia diabetică neproliferativă (RDNP) este stadiul incipient și cel mai frecvent. În această fază, vasele de sânge din retină sunt slăbite. Ele pot dezvolta mici umflături, ca niște saci, numite microanevrisme. Acestea se pot rupe, provocând mici hemoragii punctiforme în retină. De asemenea, vasele permeabile lasă să se scurgă lichid și substanțe grase (exsudate dure), care se depun în retină. În stadiile ușoare sau moderate de RDNP, pacientul poate să nu aibă niciun simptom vizual, deși medicul oftalmolog poate vedea deja semnele bolii la examinarea fundului de ochi. Totuși, dacă lichidul se scurge în zona centrală a retinei, numită maculă, vederea începe să fie afectată.
Retinopatia diabetică proliferativă (RDP) este stadiul avansat și periculos. Pe măsură ce tot mai multe vase de sânge se blochează, zone extinse din retină rămân fără oxigen. Ca un mecanism disperat de supraviețuire, retina ischemică trimite semnale chimice (în special o proteină numită VEGF – factorul de creștere a endoteliului vascular) pentru a cere “ajutor”. Aceste semnale stimulează creșterea de noi vase de sânge (neovascularizație) pe suprafața retinei sau pe nervul optic. Deși intenția organismului este bună, rezultatul este dezastruos. Aceste vase noi sunt anormale, fragile și cresc haotic. Ele nu furnizează oxigen eficient, dar au un risc uriaș de a se rupe și de a sângera masiv în interiorul ochiului (hemoragie vitreeană), ducând la pierderea bruscă a vederii. În unele cazuri, presiunea crescută cauzată de aceste vase noi poate duce la un glaucom neovascular, o formă severă diferită de glaucomul clasic.
Edemul macular diabetic: inamicul vederii centrale
O complicație care poate apărea în orice stadiu al bolii, dar care este mai frecventă pe măsură ce retinopatia avansează, este edemul macular diabetic. Macula este o zonă mică din centrul retinei, responsabilă pentru vederea de înaltă precizie, cea pe care o folosim pentru a citi, a recunoaște fețe sau a conduce.
Când vasele de sânge afectate de diabet permit scurgerea de lichid în această zonă critică, macula se umflă și se îngroașă. Rezultatul este încețoșarea vederii centrale, distorsionarea imaginilor (liniile drepte par ondulate) și spălăcirea culorilor. Edemul macular este cea mai frecventă cauză a pierderii vederii la pacienții cu diabet și necesită tratament prompt pentru a preveni deteriorarea permanentă a fotoreceptorilor.
Simptomele: de ce nu trebuie să așteptăm durerea?
Este vital de reținut că retinopatia diabetică nu doare. În stadiile incipiente, vederea este adesea perfect normală. Acesta este motivul pentru care mulți pacienți sar peste controalele oftalmologice, crezând că “dacă văd bine, nu am probleme”.
Simptomele apar de obicei când boala este deja avansată. Primele semne pot fi vederea încețoșată sau fluctuantă (care se schimbă de la o zi la alta sau în funcție de nivelul glicemiei), dificultatea de a citi sau de a vedea detaliile fine și alterarea percepției culorilor. În stadiul proliferativ, dacă apare o sângerare în interiorul ochiului, pacientul poate observa apariția bruscă a unor puncte negre, “pânze de păianjen” sau “muște volante” care plutesc în câmpul vizual. Dacă hemoragia este masivă, vederea poate fi blocată complet, pacientul percepând doar lumina sau o ceață roșiatică densă. Umbrele negre sau efectul de “perdea” care acoperă o parte a câmpului vizual pot sugera o dezlipire de retină.
Deoarece simptomele sunt tardive, singura modalitate de a detecta boala la timp este screening-ul activ. Recomandările internaționale sunt clare: orice pacient cu diabet de tip 1 ar trebui să înceapă controalele oftalmologice la 5 ani de la debutul bolii, iar orice pacient cu diabet de tip 2 trebuie să facă un control oftalmologic chiar în momentul diagnosticării diabetului, și apoi anual. O evaluare completă, care include dilatarea pupilei pentru vizualizarea fundului de ochi, efectuată într-un centru de oftalmologie, este singura metodă prin care se pot identifica leziunile incipiente, înainte ca vederea să fie amenințată.
Diagnosticul de precizie: tehnologii avansate pentru evaluarea retinei
Deși examinarea fundului de ochi cu pupila dilatată este pasul esențial pentru screening, oftalmologia modernă dispune de tehnologii imagistice sofisticate care permit o evaluare mult mai detaliată a stării retinei, necesară pentru a lua decizii terapeutice corecte.
Cea mai importantă investigație în managementul retinopatiei diabetice este Tomografia în Coerență Optică (OCT). Aceasta este o tehnică non-invazivă, rapidă și nedureroasă, care funcționează similar cu o ecografie, dar folosește unde de lumină în loc de sunet. OCT-ul realizează o “secțiune” optică prin straturile retinei, permițând medicului să vadă cu precizie de microni grosimea acesteia. Este standardul de aur pentru diagnosticarea și monitorizarea edemului macular diabetic, deoarece poate cuantifica exact cantitatea de lichid acumulată în straturile retinei și poate evalua răspunsul la tratament.
O altă investigație utilă, în special în stadiile proliferative, este angiofluorografia (AFG). Aceasta presupune injectarea unei substanțe de contrast (fluoresceină) într-o venă a brațului. Această substanță ajunge rapid în circulația oculară, iar o cameră specială face o serie de fotografii ale fundului de ochi. Testul evidențiază cu claritate vasele de sânge care pierd lichid (permeabilitate crescută) și zonele de retină care nu mai sunt irigate cu sânge (ischemie), ghidând aplicarea tratamentului laser. Aceste investigații de înaltă performanță sunt disponibile în cadrul unei clinici oftalmologice, permițând un diagnostic complet aproape de casă.
Opțiuni de tratament: cum salvăm vederea?
Tratamentul retinopatiei diabetice a evoluat spectaculos în ultimii ani. Dacă în trecut opțiunile erau limitate și adesea paleative, astăzi există terapii care pot opri progresia bolii și, în multe cazuri, pot îmbunătăți vederea deja afectată.
Injecțiile intravitreene (anti-VEGF) reprezintă astăzi prima linie de tratament pentru edemul macular diabetic și pentru retinopatia proliferativă. Aceste medicamente acționează prin blocarea proteinei VEGF, factorul de creștere care stimulează formarea vaselor anormale și creșterea permeabilității. Prin inhibarea acestui factor, medicamentul reduce scurgerea de lichid, scade edemul macular și duce la regresia vaselor noi. Tratamentul presupune injectarea substanței direct în ochi, o procedură rapidă și nedureroasă (datorită anesteziei locale), care se repetă la intervale regulate (de obicei lunar la început) pentru a menține efectul.
Fotocoagularea laser este o metodă clasică, încă foarte valoroasă. În cazul retinopatiei proliferative, se utilizează panfotocoagularea. Medicul aplică sute sau mii de spoturi laser pe zonele periferice ale retinei (zonele ischemice). Prin “sacrificarea” acestor zone periferice care nu mai funcționează oricum corect, se reduce cererea de oxigen a retinei și se oprește producția de semnale chimice care stimulează creșterea vaselor anormale. Deși poate reduce ușor câmpul vizual periferic și vederea nocturnă, laserul este extrem de eficient în prevenirea orbirii totale.
Vitrectomia este soluția chirurgicală rezervată cazurilor avansate. Dacă o hemoragie vitreeană masivă nu se resoarbe de la sine sau dacă există o dezlipire de retină tracțională, chirurgul oftalmolog efectuează această operație pentru a îndepărta gelul vitros plin de sânge și țesutul cicatricial care trage de retină, punând-o la loc și fixând-o cu laser.
Prevenția: controlul factorilor sistemici
Niciun tratament oftalmologic, oricât de avansat, nu poate avea succes pe termen lung dacă boala de bază, diabetul, nu este controlată. Prevenția și încetinirea evoluției retinopatiei depind direct de controlul metabolic. Menținerea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) sub 7% reduce semnificativ riscul de apariție și progresie a retinopatiei. De asemenea, controlul strict al tensiunii arteriale și al nivelului de colesterol este vital, deoarece hipertensiunea și dislipidemia pot agrava leziunile vaselor retiniene.
Concluzie
Retinopatia diabetică este o complicație serioasă, dar nu o sentință inevitabilă la orbire. Cheia protejării vederii la pacienții cu diabet este proactivitatea. Controalele oftalmologice anuale, chiar și în absența simptomelor, permit depistarea bolii în stadii tratabile. Prin combinarea unui control riguros al glicemiei cu tratamentele moderne oftalmologice, precum injecțiile anti-VEGF și laserul, majoritatea pacienților cu diabet pot să își păstreze o vedere funcțională și o bună calitate a vieții pe termen lung.
