Hemoroizii în sarcină – Tratament și Prevenție


Bună ziua, numele meu este Nicoleta Rebrișorean și sunt medic primar chirurg în cadrul Centrului Medical Anastasios din Cluj-Napoca. 

Astăzi aș vrea să discutăm despre hemoroizii în sarcină.

Hemoroizii, deşi sunt un subiect pe care mulţi îl evită, reprezintă o problemă reală în viaţa de zi cu zi, ce devine un inconvenient constant în sarcină.

În sarcină, organismul femeii trece printr-o serie de modificări. Una dintre aceste modificări este apariția sau agravarea hemoroizilor, problemă care afectează aproximativ 35-50% dintre femelile însărcinate.

Debutul hemoroizilor face sarcina dificilă și neplăcută. Pentru viitoarea mămică cunoașterea cauzelor și simptomelor bolii hemoroidale o poate ajuta în prevenirea și ameliorarea disconfortului.

Hemoroizii sunt foarte frecvenți în special în al treilea trimestru de sarcină, în travaliu și imediat după naștere. Crizele acute, cum ar fi sângerările profunde și prolapsul ireductibil, tromboza hemoroidală și fisura pot fi întâlnite la femeile însărcinate cu hemoroizi pre-existenți. Scopul principal al tratamentului este ameliorarea simptomelor acute legate de hemoroizi, urmând ca ulterior nașterii a se efectua tratamentul hemoroizilor restanți.

Ce sunt hemoroizii ?

Termenul de hemoroizi provine din greaca veche si înseamnă “pierdere de sânge”, fiind legat de simptomul cel mai frecvent al hemoroizilor.

Clasic, hemoroizii sunt definiți ca dilatații varicoase ale venelor anorectale. In mod fiziologic, există dilatații venoase anale așa numiții, “hemoroizi fiziologici”, cu rol în continență. Aceste dilatații devin entități patologice, atunci când se manifestă clinic prin semene și simptome.

Dimensiunea lor este variabilă în sarcină, la început mai mici și situați în interiorul canalului anal, iar la sfârșitul sarcinii devin semnificativi, putând ajunge la stadiul de prolaps hemoroidal. 

Clasificarea hemoroizilor

Hemoroizii sunt clasificați în general după localizare în raport cu linia dentată în hemoroizi interni, externi si mixti.

Hemoroizii interni sunt clasificați, în continuare în funcție de aspectul și gradul de prolaps:

  • Gradul I: hemoroizi neprolabați
  • Gradul II: hemoroizi care  prolabează, dar se reduc spontan
  • Gradul III: hemoroizi care prolabează și care necesită reducere manuală
  • Gradul IV: hemoroizi prolabați care nu se reduc, care includ și hemoroizi acuți trombozați

Care sunt cauzele apariției hemoroiziilor în sarcină?

Sarcina înglobează un șir de factori care contribuie la apariția hemoroizilor. Cei mai importanți sunt:

  • Modificările hormonale din sarcină – (creșterea progesteronului) duc la dilatații venoase, la creșterea în volum a venelor și la încetinirea tranzitului intestinal (o pareză pe musculatură netedă de la nivelul colonului).
  • Constipația – datorată atât modificărilor hormonale din sarcină cât și sedentarismului, lipsei mișcării dar și lipsei consumului de fibre alimentare și a lichidelor. 
  • Creștere a în dimensiuni a uterului – face compresie importantă pe vasele care duc sângele venos de la membrele inferioare spre inimă, ducând la apariția hemoroizilor
  • Predispoziția familială  și paritatea, adică prezența altor sarcini anterioare – cresc riscul de apariție a hemoroizilor la gravide

Hemoroizi în sarcină – cele mai comune simptome

De cele mai multe ori, hemoroizii interni se manifestă prin prezenţa sângelui în scaun (inițial pe hârtia igienică, ulterior și în vasul de toaletă), disconfort anal, senzație de arsură sau usturime, durere, mâncărime. Uneori se manifestă prin apariția unui prolaps hemoroidal reversibil (după scaun hemoroizii ies afară iar după o perioadă, sau după toaletă reintră în canalul anal).

Viitoarea mămică trebuie să fie avizată și atentă la simptomele hemoroizilor, pentru a le recunoaște și mai ales pentru a știi când trebuie sa se adreseze medicului proctolog.

Metode de diagnosticare pentru hemoroizi în sarcină

Diagnosticul hemoroizilor ar trebui să înceapă cu stabilirea istoricului medical, cu identificarea simptomele sugestive ale bolii și factorii de risc.

Examenul fizic trebuie să confirme prezența hemoroizilor și să excludă alte boli anorectale cu simptomatologie similară. Include inspecția țesuturilor perianale, examinarea digitală anorectală și evaluarea gradului de prolaps hemoroidal în timpul tensionării. Mucoasa anorectală trebuie examinată cu un anoscop. Poziția Sims ar trebui preferată, deoarece pacienta este mai relaxată și mai puțin jenată.

Ce complicații pot avea hemoroizii la gravide?

Hemoroizii pot evolua în cursul sarcinii, din stadii incipente până la stadii avansate și pot prezenta diverse complicații, care grăbesc prezentarea gravidei la medic. Cele mai importante complicații fiind:

  • Tromboze hemoroidale externe
  • Tromboflebite hemoroidale – caracterizata prin tromboză , edem inflamator și spasm sfincterian. Debutul este violent, în plină stare de sănătate, cu apariția unei dureri intense, însoțită de creșterea considerabilă  în volum a hemoroizilor prolabați, care devin ireductibili. Simptomatologia poate determina imobilizarea pacientei , mersul si activitatea devenind aproape imposibile
  • Anemie prin sângerări mici și repetate
  • Fisuri anale – producerea lor are loc de regulă în contextual constipației, frecvent întâlnită în sarcină și alăptare
  • Dermatita perianală – reprezintă apariția unei eczeme a tegumentelor din jurul anusului, însoțită de regulă de prurit. Poate fi consecința hipersecrețiilor mucoasei din cadrul bolii hemoroidale sau ca urmare a efectului alergizant al diverselor unguente și supozitoare utilizate 

Cum se tratează hemoroizii în sarcină?

Este foarte important ca femeile însărcinate, cu probleme hemoroidale să se prezinte la un consult proctologic.

Este important ca medicul să cunoască ce tratamente se pot face în sarcină, ce medicamente și creme se pot folosi pentru a nu face rău fătului (copilului).

Opțiunile de tratament depind în principal de tipul și severitatea hemoroizilor, de preferințele pacientului și de experiența medicilor.

Hemoroizii interni cu grad scăzut sunt tratați în mod eficient prin modificarea dietei și a stilului de viață, tratament medical și/sau proceduri miniinvazive practicate ambulator, cum ar fi ligatura cu benzi elastice și fototermocoagularea în infraroșu.

Hemoroizii externi nu necesită tratament specific, cu excepția cazului în care devin acuți prin tromboză sau cauzează disconfort pacientului.

Tratamentul hemoroizilor variază în funcție de gradul de prolaps. Hemoroizii interni de gradul I și II sunt potriviți pentru terapia clinică și metode minim invazive. Hemoroizii de gradul III și IV și cei refractari la abordarea clinică necesită de obicei un tratament mai extins, practicat de obicei ulterior nasterii.

În sarcină, după ce problema a fost identificată, pentru a calma disconfortul, se recomandă câteva metode non-chirurgicale:

  • Bai călduțe de șezut, care ameliorează circulația și reduce durerea
  • Nu se recomandă gheața sau comprese reci în zona anală
  • Se recomandă creme cu anumite substanțe active permise în sarcină pentru combaterea complicațiilor, precizând faptul că nu există creme care vindecă hemoroizii, ele au rolul de a reduce simptomatologia
  • Folosirea şerveţelele umede pentru toaleta locală după scaun,  pentru ameliorarea simptomelor

La fel ca în cazul oricărei afecțiuni, se poate administra și un tratament medicamentose pentru hemoroizi, însă acesta trebuie să fie prescris de medic, şi poate cuprinde: venotrofice premise în sarcină, antiinflamatoare locale, laxative, creme sau alte produse adecvate sarcini. Sunt și cazuri în care intervenţia chirurgicală este singura soluţie viabilă de tratament (de exemplu trombozelor hemoroidale)

Afecțiunile hemoroidale pot fi tratate prin metode minim-invazive chiar și în sarcină.

Nenumărate tehnici minim invazive sunt descrise în literatură, cum ar fi ligatura elastică, coagularea cu radiații infraroșii, crioterapia, electrocoagularea bipolară, fotocoagularea cu laser, scleroterapia și ablația prin radiofrecvență.

În sarcină, hemoroizii se pot trata prin procedee miniinvazive – ligaturi elastice asociate cu fototermocoagularea în infraroșu, în anumite condiții.

Ligatura cu benzi elastic (RBL = rubber band ligation)

Ligatura cu benzi elastice (RBL) este un mijloc simplu, rapid și eficient de tratare a hemoroizilor de gradul I și II și a pacienților selectați cu hemoroizi de gradul III. Legarea țesutului hemoroidal cu o bandă de cauciuc provoacă necroză ischemică și cicatrici, ducând la fixarea țesutului conjunctiv la peretele rectal. 

În general, este suficient mai puțin de un minut pentru a executa o ligatura cu benzi elastice. Se va evita scaunul urmatoarele 12-24 ore, iar după ligatură nu sunt necesare restricții deosebite în dietă și activitate.

Majoritatea pacienților au prezentat puține și nesemnificative efecte secundare, însă ele trebuiesc cunoscute și manageriate corect :

  • Expulzia  imediată a benzii – favorizată de emisia, la scurt timp după procedeu, a scaunului sau atunci când masa de țesut este prea mică să rețină banda
  • Durerea – în primele 7 zile este comună și se manifestă, în general, ca și un disconfort care cedează la administrare de analgezice banale sau băi de sezut calde.
  • Sângerarea – apare în 2-6% din cazuri și care în general remite spontan sau la administrare de venotrofe
  • Tromboza – foarte rară

Ligatura cu benzi elastice nu este indicată în gradul IV de hemoroizi.

Această metodă, aplicată azi pe scara larga, a eliminat 95% din intervențiile chirurgicale pentru hemoroizi.

RBL ar trebui considerată o terapie de primă linie pentru hemoroizii interni de gradul I până la gradul III .

Infraredcoagularea (fotocoagulare în infraroșu)

Fiind un procedeu neinvaziv, se poate utiliza, cu bune rezultate, în timpul sarcinii. Toate gradele de hemoroizi pot beneficia de IRC, în mod deosebit gradul I și II , iar în gradul III în combinație cu RBL, în scopul îmbunătățirii hemostazei.

Acesta constă în expunerea hemoroizilor interni la undele infraroșii, rezultând o coagulare a proteinelor și necroză, vizibile imediat ca o pată albă.

Strategii pentru prevenirea hemoroizilor în sarcină

Hemoroizii pot fi preveniți atunci când urmezi câteva sfaturi practice și utile. Important este să începi chiar din primele luni de sarcină.

  1. Evitarea sedentarismul!

Atunci când stai timp îndelugat pe scaun se îngreunează circulația sanguină, iar venele anorectale sunt sub presiune. Este indicat să ieșiți la plimbare, să profitați de orice ocazie pentru a face mișcare.

  1. Combaterea constipație! 

O dietă bogată în fibre și un aport adecvat de lichide poate fi tot ceea ce este necesar pentru a preveni constipația. Meniul zilnic trebuie să conțină fructe, legume proaspete, deoarece sunt bogate în apă, fibre, enzime care ajută la îmbunătățirea digestiei. Iaurtul la fel este un produs care nu trebuie evitat. Uleiul de măsline se înscrie și el în lista produselor benefice, asumându-și rolul de lubrifiant asupra intestinelor. Dacă, în pofida regimului, constipația persistă, consultați medicul sau farmacistul despre suplimentele din fibre pe care ți le poate recomanda, pentru a evita pe viitor constipația, pentru că fibrele sunt cele care te ajută să ai un tranzit intestinal normal și să elimini materiile fecale din intestine într-un ritm normal.

  1. Interzicerea consumului condimentelor iuți și a alcoolului
  2. Măsuri de igienă locală și generală
  3. Respectă reflexul de defecație, nu amâna momentul în care trebuie să mergi la toaletă, fără a te forța în timpul scaunelor si evită statul prelungit pe toaleta ”toaleta nu este o bibliotecă”. Defecația dificilă și prelungită poate determina agravarea bolii hemoroidale
  4. Exercițiile Kegel, practicate zilnic intensifică circulația sanguină în zona rectală și întăresc mușchii din jurul anusului. Scopul acestora este de a tonifia și mușchii planșeului pelvin, care sunt antrenați pe perioada travaliului. Exercițiile Kegel presupun contractarea mușchiului pubococcigian timp de două secunde, urmată de relaxarea lui timp de alte două secunde, în serii de câte zece contracții, respectiv relaxări, pe care e indicat să le repeți de cel puțin zece ori pe zi.

În concluzie, este important să nu ignorați hemoroizii în sarcină, cu atât mai mult în ultimul trimestru deoarece complicaţiile  necesită, de cele multe ori, tratament chirurgical.

Netratați hemoroizii vor fi prezenți și după sarcină. De aceea, este recomandat ca orice gravidă care suferă de hemoroizi și constipaţie să ceară sfatul medicului proctolog cu privire la metodele de prevenție și tratament pentru hemoroizi.

Vă doresc o naștere și o sarcină ușoară, cu cât mai puține probleme proctologice! Sănătate și la revedere!

Dr. Nicoleta Rebrișorean
Medic primar Chirurgie Generală

Pentru programări în cadrul departamentului de Proctologie, vă rugăm să accesați linkurile de mai jos în funcție de locația clinicii.

Proctologie Centrul Medical Anastasios Cluj-Napoca

Proctologie Centrul Medical Anastasios Bacău