Cele 10 metode de tratament ale Hemoroizilor. Avantaje și Dezavantaje.


Bună ziua, numele meu este Vitalii Mironescu și sunt medic specialist chirurgie generală și de peste 20 de ani tratez pacienți ce suferă de hemoroizi, varice, și alte afecțiuni venoase.

Cum în materialele precedente am punctat deja cele mai importante aspecte despre boala hemoroidală și despre venele varicoase, astăzi vreau să intrăm în detaliu și să discutăm despre metodele de tratament ale bolii hemoroidale, poate cea mai sensibilă patologie în practica chirurgului, de multe ori ei fiind puși în situații critice de a lua o decizie corectă în ceea ce privește tratamentul hemoroizilor.

Ca de obicei, voi încerca să explic pe înțelesul tuturor care sunt tehnicile de bază, care sunt indicațiile, avantajele respectiv dezavantajele acestor metode, rata de eficiență comparativ cu rata de complicație, și bineînțeles recidiva în timp.

Protocolul medical în tratamentul bolii hemoroidale

La ora actuală nu există un protocol standardizat la nivel mondial în ceea ce privește tratamentul hemoroizilor. Fiecare medic se adaptează în funcție de gradul de avansare a bolii, de tipul hemoroizilor, de patologia asociată a pacientului, de accesul la aparatura medicală, de nivelul de pregătire profesională și nu în ultimul rând de experiența medicului.

Obiectivul tratamentului este de a reduce semnificatv suferința pacientului, fără a produce alte leziuni sau complicații imediate sau tardive. De aceea tot timpul se începe cu un tratament cât mai blând, iar dacă în dinamică nu se obțin rezultate, atunci se apelează la metodele mai agresive. Foarte important ca medicul să ia în calcul beneficiile tratamentului și posibilele complicații care pot apărea imediat sau în timp. Tratamentul hemoroizilor diferă în funcție și de faza bolii, una este să tratezi o boală hemoroidală acută și alta este să tratezi hemoroizii cu simptome cronice. De aceea, astăzi, vom discuta despre tehnicile actuale de tratament în patologia hemoroidală în funcție de gravitatea bolii, rezultatele și datele pe care vi le voi prezenta fiind obținute în urma studiilor efectuate și comparate la nivel mondial.

Scleroterapia. Ce este și cum se aplică?

Scleroterapia –  este  metodă  prin care se injectează transanal în țesutul hemoroidal o substanță sclerozantă  sub formă de soluție sau spumă, iar această substanță va produce inițial o inflamație a venelor hemoroidale urmată de fibroză și retracția hemoroidului.

Pe lângă reducerea volumului țesutului hemoroidal, scleroterapia are proprietăți importante de hemostază, adică odată substanța ajunsă în vasele hemoroidale va produce contracție și tromboză vaselor astfel încât sângerarea se va opri. Tehnica este indicată în special pentru hemoroizi interni în stadiul 1 și 2, se efectuează în regim ambulatoriu, fără a fi nevoie de anestezie sau internare. După intervenție pacientul va urma un tratament medicamentos simptomatic, perioada în care poate să-și continue activitățile obșnuite de zi cu zi.

Pentru  rezultate optime sunt necesare mai multe ședințe de scleroterapie. Rezultatele obținute după acestă metodă arată o eficientă  destul de bună, adică dispariția simptomelor în 90% dintre cazuri, dar ca și dezavantaj un procentaj de aproximativ 40% dintre pacienți au prezentat dureri post-interventionale.

Termofotocoagularea cu inflaroșu (I.R.C.)

Termofotocoagularea cu inflaroșu (I.R.C.) este o procedură terapeutică ce folosește undele infraroșii pentru a produce o arsură termică a vaselor hemoroidale și în același timp fixează mucoasa la planurile adiacente. Impulsurile luminoase sunt controlate și se transmit printr-o sondă specială ce se aplică la polul superior al hemoroidului.

Această metodă de tratament este indicată în tratamentul pentru hemoroizi interni de grad 1, sau în cazul hemoroizilor interni de gradul 2, dar în asociere cu ligatura elastică. Nu necesită anestezie și o ședință durează câteva minute iar pacientul  va simți o mică arsură în timpul intervenției. De obicei se efectuează 3-4 ședințe la interval de 2-3 săptămâni, iar studiile arată o rată de reducere a simptomelor care variază între 60 și 80%, recidiva fiind de 13%.

Coagularea cu radiofrecvență

Coagularea cu radiofrecvență este o tehnică care poate fi folosită atât în stadiile incipiente dar și în stadii avansate sau în complicațiile bolii hemoroidale. De exemplu, coagularea cu pensă bipolară este indicată în tratamentul hemoroizilor interni stadiul 1, atunci când hemoroidul este prins între cele două brațuri ale pensei și apoi se cauterizează.

Coagularea cu radiofrecvență se mai poate folosi în cazul intervențiilor chirurgicale unde se efectuează excizia monopolară a hemoroizilor prolabați de stadiu 4 sau cauterizarea hemoroizilor care sângerează.

Avantajul aparatului este că nu produce necroze extinse a țesuturilor în timpul intervenției și efectuează o hemostază excelentă. Aceste intervenții necesită anestezie locală sau regională urmată de o terapie a durerii postoperatorie. 

Ligatura elastică a hemoroizilor interni (R.B.L)

Ligatura elastică a hemoroizilor interni (R.B.L.) este o procedură indicată în tratamentul pentru hemoroizi interni de stadiile 2 și 3. Se folosește un anuscop special pentru a ajunge în canalul anal, se aspiră hemoroidul într-un aspirator medical cilindric și se aplică la baza lui un inel elastic de cauciuc. Acest inel de cauciuc aplicat va strangula hemoroidul iar  după o ischemie de câteva ore, adică întreruperea circuitului sangvin din hemoroid, acesta se va necroza și va fi eliminat.

La aproximativ două săptămâni după ce se va vindeca rana se efectuează următoarea ședința, asfel, în funcție de gravitatea bolii, se vor indica mai multe ședințe cu o medie între 3 și 8 ședințe, aceasta depinde de gradul de avansare a bolii.

Tehnica originală indică ligaturarea unui pedicol hemoroidal pe ședință, dar sunt unii medici care efectează mai mulți hemoroizi într-o ședința, dezavantajul ar fi durerea mai accentuată și riscurile mai mari de sângerare sau tromboză.

Această intervenție durează doar câteva minute, nu necesită anestezie iar pacientul poate să-și continue activitățile normale de zi cu zi imediat după intervenție. Ca și eficientă, studiile arată  că 70-80% dintre pacienți prezintă o dispariție a simptomelor clinice cauzate de această boală, iar 90% dintre pacienții care au sângerat nu au mai avut sângerări anale după această procedură.

Tehnica HeLP – Hemorrhoidal Laser Procedure

HeLP – Hemorrhoidal Laser Procedure  este o tehnică de tratament al hemoroizilor interni cu laserul în regim ambulatoriu, fără anestezie.

Teoriile actuale despre fizio-patologia bolii hemoroidale consideră că în dilatația plexurilor hemoroidale este implicată și o componentă arterială, adică un flux sanguin accentuat datorită unui șunt arterio-venos ce va produce o congestie venoasă cu creșterea presiunii și hipereplazia venelor hemoroidale, respectiv dilatația lor.

HeLP este o tehnică de tratament ce ne permite să identificăm ramurile terminale ale arterei hemoroidale folosind o sondă Doppler de 20 MHz cu un diametru de 3 mm, care se va conecta la un anuscop cu lumină, iar după depistarea impulsurilor arteriale se va obtura vasul transmucos cu ajutorul fibrei optice laser. Odată ce se va întrerupe alimentația plexului hemoroidal prin blocarea arterei, hemoroizii se vor decongestiona, se vor micșora iar simptomele clinice se vor diminua considerabil în următoarele luni. De acest tratament beneficiază pacienții cu o bolala hemoroidală incipientă, adică hemoroizi interni grad 1 și 2 dar eficiența sa dovedit și în unele situații de hemoroizi interni grad 3 cu minim prolaps de mucoasa.

Studiile recente efectuate ne arată rezultate destul de bune, 84% dintre pacienții tratați prin tehnică HeLP au relatat dispariția simptomelor în primele luni, iar la controalele periodice sa observat o reducere semnificativă a volumului hemoroizilor într-un procentaj de 80%.

Complicațiile apărute în timpul intervenției au fost într-un procentaj de doar 5% ce face din tehnică HeLP una dintre cele mai indicate metode de tratament al bolii hemoroidale.

Tehnica HAL – Ligatura arterei hemoroidale

HAL sau ligatura arterei hemoroidale este o tehnică asemănătoare cu tratamentul prin laser HeLP. Se depistează ramurile arteriale cu ajutorul aparatului Doppler, după care se întrerupe vascularizația pedicolului hemoroidal prin mai multe suturi, efectuându-se în același timp și mucopexie. Metoda este cosiderată ca având o rată crescută de complicații cu o recidivă de peste 25%, motiv pentru care se practică din ce în ce mai rar.

Laser hemoroidoplastia – L.H.P

Laser hemoroidoplastia este una din cele mai noi metode de tratament în boala hemoroidală, având indicație în tratamentul hemoroizilor interni stadiile 2, 3 și 4. Este și una din puținele alternative de tratament atunci când pacientului i se indică hemoroidectomia clasică prin intervenție chirurgicală cu anestezie. Laser hemoroidoplastia este recomandată în special atunci când există o boală hemoroidală mixtă, adică avem hemoroizi interni și externi în același timp.

Prin această tehnică se produce distrugerea termică a vaselor hemoroidale folosind energia electromagnetică. Fibra laser se introduce subcutanat printr-o mică incizie de 2 mm, se avansează paralel cu canalul anal până la nivelul ramurilor arterelor hemoroidale, practicandu-se termoablația, inițial a hemoroizilor interni, iar la retragere sunt cauterizați și hemoroizii externi. Această metodă se poate efectua în ambulator cu anestezie regională combinată cu intravenoasă disociativă, sau în anestezie generală, depinde de preferințele pacientului. Intervenția durează aproximativ o ora, timp în care se tratează toți hemoroizii într-o singură ședința.

Laser hemoroidoplastia este una din metodele de tratament pe care eu personal le recomand cel mai des pacienților mei, și poate fi efectuată cu succes și în siguranță în cadrul Centrului Medical Anastasios din Cluj-Napoca.

 Hemoroidopexia cu staplerul

Hemoroidopexia cu staplerul este o tehnica de tratament care se aseamănă cu hemoroidectomia clasică, dar secțiunea și șutura hemoroizilor se efectuează cu o pensă specială care în același timp secționează circular hemoroizii și suturează cu agrafe metalice.

Această metodă necesită anestezie generală, pensa fiind destul de scumpă, iar după ultimele studii aflăm că există destul de frecvent dureri postoperatorii pentru pacient, sângerări, și supurații de plagă. Un alt dezavantaj ar fi recidiva mult mai frecventă comparativ cu chirurgia clasică.

Hemoroidectomia clasică excizională

Hemoroidectomia clasică excizională este tehnică care își menține poziția importantă în tratamentul hemoroizilor, dar pierde teren progresiv datorită metodelor noi apărute.

Indicația de tratament se impune unde există hemoroizi interni de gradul 3 asociat cu hemoroizi externi, și desigur indicația de baza la hemoroizii interni de stadiul 4.

Sunt două metode care se folosesc cel mai des:

  • Prima, numită Milligan-Morgan după cei care au pus bazele ei, în care pedicolii hemoroidali se excizează iar plăgile se lasă deschise cu vindecare per secundă
  • A doua, numită Ferguson, unde după ce se excizează pedicolii hemoroidali, plăgile sunt suturate.

Cel mai mare dezavantaj a hemoroidectomiei clasice este durerea postoperatorie semnificativă pentru pacient și recuperarea acestuia. De asemenea, tehnica se efectuează exclusiv sub anestezie generală, ce vine cu riscuri asociate.

Urgențele în boala hemoroidală și tratamentul lor

În încheiere, vreau să vorbesc câteva minute și despre urgențele în boala hemoroidală și tratamentul lor. Este important ca în aceste cazuri pacientul să se prezinte la un medic specialist proctolog cât mai repede.

 Tromboza hemoroidală

Să începem cu tromboza hemoroidală. Deoarece hemoroizii sunt structuri predominant vasculare care conțin sânge, uneori poate să apară coagularea sângelui, dezvoltând tromboze și inflamația hemoroizilor. Tromboza apare cel mai frecvent la nivelul hemoroizilor externi, dar poate să afecteze și hemoroizii interni. Desigur tromboza hemoroidală este o urgență chirurgicală care în marea majoritate a cazurilor se rezolvă chirurgical. Dar sunt situații când se inițiază un tratament medicamentos agresiv, de exemplu în faza edematoasă a trombozei, unde se administrează tratament antiinflamator și venotonic oral, asociat cu unguente locale ce conțin anticoagulante, iar astfel se poate stopa evoluția trombozei.

Sângerarea hemoroidală

 Sângerarea hemoroidală este o altă urgență chirurgicală care poate pune în pericol viața pacientului mai ales dacă sângerarea este de origine arterială. De obicei aceste sângerări pot să apară după unele manopere de tratament interventional la nivelul hemoroizilor. Sângerarea de origine venoasă se întâlnește cel mai frecvent în patologia hemoroidală, fiind sângerări în cantități mici dar repetitive, care pot duce la anemie determinând unele complicații la nivel general.

Conform principiilor chirurgicale o sângerare de origine arterială sau venoasă trebuie oprită. Se poate face hemostază prin sutura chirurgicală, cauterizarea vaselor, sau uneori în sângerările difuze se poate folosi scleroterapia.

Rezultatele bune ale acestor intervenții depind foarte mult în primul rând de indicația corectă, de experiența medicului și arsenalul de metode pe care îl are la dispoziție, de patologia asociată a bolnavului și nu în ultimul rând de respectarea indicațiilor și colaborarea între medic și pacient.

Sper că informațiile au fost de folos și că ele vă vor ajuta să luați cea mai bună decizie când vine vorba de tratamentul hemoroizilor.

Vă doresc multă sănătate, numai bine!

Dr. Vitalii Mironescu
Medic specialist Chirurgie Generală

Pentru programări în cadrul departamentului de Chirurgie Generală, vă rugăm să accesați linkurile de mai jos în funcție de locația clinicii.

Chirurgie Generală Centrul Medical Anastasios Cluj-Napoca

Chirurgie Generală Centrul Medical Anastasios Bacău