Ce sunt varicele? Care sunt opțiunile de tratament? Cum prevenim apariția lor?


Bună ziua, numele meu este Vitalii Mironescu și sunt medic specialist chirurgie generală în cadrul Centrului Medical Anastasios din Cluj Napoca.

Astăzi vreau să vă vorbesc despre varice, o afecțiune des întâlnită în rândul populației de peste 30 de ani, care de multe ori este neglijată și tratată cu indiferență.

Voi începe prin a prezenta cum funcționează sistemului circulator, voi explica ce sunt varicele și ce anume favorizează apariția lor, voi relata care sunt simptomele cele mai des întâlnite, și bineînțeles vom încheia prin a prezenta cele mai bune metode de tratament și prevenție.

Cum funcționează sistemul circulator?

Inima este organul principal care asigură circulația sângelui în organism.

Arterele sunt vase sanguine elastice, care transportă sângele de la inimă spre întreg organismul. Sângele se întoarce la inima prin vene, care au pereții mai subțiri, și un calibru mai mare. La propulsia sângelui venos participă musculatura scheletică, așa zisă pompă musculară gambiera care în timpul mersului pompează sângele înapoi spre inimă. Venele, în special cele de la nivelul membrelor inferioare, sunt dotate cu valve unidirecționale, care nu permit căderea sângelui datorită forței gravitaționale.

De ce este importantă această informație?

Pentru că astfel putem răspunde la următoarea întrebare și anume:

Ce sunt varicele?

Varicele sunt dilatații patologice ale venelor care apar atunci când aceste valve sunt distruse, astfel sângele își va inversa circulația producând stază, hiperpresiune intravenoasă și dilatarea venelor.

Această disfuncție valvulară va genera o boală care va avea o evoluție ireversibilă, lentă spre agravare, producând mai multe modificări distructive la nivelul macro și microcirculației cu apariția semnelor și simptomelor specifice bolii varicoase.

Cel mai frecvent se îmbolnăvesc venele superficiale de la nivelul membrelor inferioare denumite Vena Safena Internă (mare) și Vena Safena Externă (mică). Aceste vene superficiale au o importanță funcțională mică, deoarece drenează sângele din teritorii superficiale de la nivelul tegumentului. Majoritatea  sângelui venos de la nivelul membrelor circulă prin venele profunde.

Din păcate, odată ce venele superficiale s-au îmbolnăvit, ele nu mai pot fi reparate (nici medicamentos, nici intervențional), motiv pentru care trebuiesc sacrificate, iar circulația va fi preluată de venele profunde.

Ce favorizează apariția varicelor?

În România această boală afectează  un procentaj de 35-50% din populaţia adultă de regulă cu vârstă cuprinsă între 30 şi 40 ani. Ca și factori care favorizează apariția bolii, sunt factori interni – ce țin de materialul genetic, și factori externi – ce țin de stilul de viață sau unele obiceiuri. Factorii genetici nu pot fi influențați, deoarece cu ei ne naștem. Nu se moștenește boala în sine, dar se moștenesc elementele ce susțin integritatea peretelui venos și structura anatomică a valvelor. Factorii externi sunt reprezentați de: sedentarism, muncă zilnică în picioare, ridicatul greutăților, obezitatea, sarcina, expunerea timp îndelungat la căldură.

Care sunt simptomele?

Cel mai frecvent simptom pe care îl prezintă pacientul cu boală varicoasă este senzația de picioare grele sau picioare obosite apărute după o zi de stat în picioare. Chiar dacă pacientul nu observă nicio venă dilatată, ecografic se pot depista modificări incipente de varice.

În alte situații bolnavul observă apariția unor vene subțiri milimetrice (teleangiectazii sau spider veins) localizate mai frecvent la nivelul coapselor care în timp se extind devenind dureroase. Și acesta poate fi un semn de boală varicoasă incipientă ce va necesita o explorare ecografică.

Apariția unor vene dilatate, localizate pe fața internă a membrului inferior, care ies din conturul tegumentului, este cauza cea mai frecventă pentru care pacienții se adresează la medic.

Alte semne sau complicații care pot apărea în varice ar fi: edemul, dermatita de stază, tulburările trofice tegumentare, ulcerul varicos, sau tromboflebita.

Ce investigații sunt recomandate?

Ecografia Doppler venoasă a membrelor inferioare este examinarea de primă intenție și probabil cea mai importantă în patologia venoasă, care în prezent este destul de accesibilă în multe centre medicale din România și se efectueză foarte frecvent. Ecografia Doppler reprezintă investigația esențială ca diagnostic atât în patologia cronică a insuficienței venoase, cât și în bolile acute ca tromboză venoasă profundă sau tromboflebita superficială. Avantajele ecografiei sunt în primul rând că metoda este non-invazivă și se poate efectua la toți pacienții care au indicație, este foarte accesibilă, rapidă, are costuri relativ scăzute, și există posibilitatea repetării ori de câte ori este nevoie.

Sensibilitatea diagnosticului la examinarea ecografică Doppler se apropie de 95% dacă este efectuată de un medic cu experiență având și aparate de generație mai nouă.

Există situații unde explorarea ecografică nu ne oferă informații suficiente sau nu poate vizualiza cu acuratețe venele profunde și atunci se apelează la examinări mai complexe ca CT venografie cu reconstrucție 3D, venografie convențională, sau ecografie endovenoasă.

Care sunt opțiunile de tratament pentru varice?

În funcție de evoluția bolii, se poate indica tratament conservator sau intervențional.

Atunci când boala este într-un stadiu incipient, fără un reflux venos semnificativ, tratamentul medicamentos venotonic este cel care se indică de prima intenție. Eficiența sa crește atunci când se asociază și contenția elastică, adică un ciorap special de mărime corespunzătoare cu grad de compresiune între 18-21 mmHg. Acest tratament va reduce semnificativ simptomele și va încetini evoluția bolii. Dar, cel mai frecvent tratamentul medicamentos venotonic este recomandat ca adjuvant după un tratament intervențional. Sunt situații când tratamentul intervențional nu se poate efectua datorită unor patologii asociate, iar în aceste cazuri se va opta pentru tratament medicamentos cu monitorizarea bolii.

Tratamentul intervențional diferă în funcție de stadiul de avansare a bolii sau unele particularități, având același obiectiv comun – de eliminare a refluxului venos, respectiv îndepărtarea venelor dilatate. La ora actuală sunt trei metode de bază în tratamentul varicelor: scleroterapia, termoablatia și chirurgia clasică. Din aceste metode s-au dezvoltat o serie de tehnici minim invazive care se pot folosi, de la caz la caz, în monoterapie sau terapii combinate.

În continuare vă voi prezenta cele mai des folosite tehnici la ora actuală, care au fost demonstrate prin studii multiple pe loturi mari de pacienți ca având o eficiență bună.

Scleroterapia

Cu siguranță multă lume a auzit de scleroterapie. Aceasta este o procedură minim invazivă și nedureroasă utilizată în tratarea varicelor, dar foarte puțini știu despre indicații, limita, tehnici, complicații, avantaje/dezavantaje și recidivă.

Metoda a fost folosită și abandonată de mai multe ori, iar în prezent este o tehnică de bază în tratamentul varicelor fiind perfecționată și reintrodusă datorită ecografiei. Ca și definiție, scleroterapia în tratamentul varicei reprezintă introducerea unei substanțe sclerozante intravenos care va produce o reacție inflamatorie a peretelui venos determinând în timp fibroză și închiderea venei. Scleroterapia se poate folosi ca și tratament funcțional în varice, adică închiderea unei vene varicoase cu reflux, sau tratament estetic de exemplu în venectazii ( spider veins).

Scleroterapia cu spumă sub ghidaj ecografic (Tehnică U.G.F.S.)

Probabil este una din cele mai frecvente metode de scleroterapie folosită la ora actuală ca și tratament în boala varicoasă. Această tehnică constă în introducerea în vena bolnavă a substanței sclerozante sub formă de spumă, sub ghidaj ecografic, astfel se va produce o inflamație locală, ulterior fibroza și închiderea venei. De când s-a introdus examinarea ecografică în patologia venoasă s-a schimbat radical tratamentul prin scleroterapie. Ecografic se pot obține informații despre diametrul venei, traiect, conținut, sensul circulației sângelui, malformații sau variante anatomice, iar aceste elemente sunt esențiale în stabilirea indicației tratamentului prin UGFS. Cel mai frecvent, tehnica este folosită în stadiile incipiente a varicelor, unde diametrul venei tronculare nu depășește 8 mm.

UGFS este indicată ca și tratament de închiderea trunchiului al Venei Safene Interne (VSI) sau Venei Safene Externe (VSE), are o indicăție deosebită în varicele recidivate, fiind uneori singura metodă recomandată, poate fi folosită ca și tratament al malformațiilor vasculare, se pot închide perforantele ce alimentează un ulcer varicos sau ca și tratament de completare după ablația laser.

Cel mai mare avantaj al UGFS este că această metodă se poate efectua în ambulator fără internare și fără anestezie. Închipuiți-vă că tehnica durează cam o jumătate de oră, timp în care se marchează ecografic vena și locul injectării, se prepară spuma care se introduce printr-o injecție în interiorul venei sub control ecografic. După injectare se aplică un pansament compresiv și ciorap elastic iar pacientul se mobilizează și se poate întoarce acasă în siguranță.

Un alt avantaj este faptul că pacientul beneficiază de o reintegrare socială rapidă –dacă, imediat după efectuarea procedurii bolnavul are indicația și posibilitatea de a se plimba, unii bolnavi se pot întoarce la muncă din ziua următoare, acest aspect fiind important în prezent pentru multe persoane dependente de serviciu.

De asemenea, costurile scăzute comparativ cu tehnica chirurgicală sau tratamentul laser constituie un avantaj.

Și nu în ultimul rând ca și avantaj îl constituie rata mică de complicații – statistic se consideră că metoda UGFS are cel mai mic procentaj de complicații care este în jur de 2-3%, mai frecvent apar reacții locale de tip durere, tumefacție pe traiectul venei, flebita, hiperpigmentare tranzitorie. Printre complicațiile generale s-au descris cefalee și tulburări vizuale tranzitorii apărute imediat după injectare, tusea seacă, reacție alergică sau tromboză venoasă profundă.

Dar încă odată repet că aceste complicații sunt foarte, foarte rare.

Dezavantajele tehnicii ar fi: în primul rând indicațiile limitate a intervenției prin UGFS, metodă este folosită mai frecvent în stadiile incipiente ale bolii unde diametrul venei nu depășește 8 mm, iar în al doilea rând ar fi recidiva în timp, studiile arată o recidivă crescută la un interval de 5 ani comparativ cu altele tehnici. Dar, chiar dacă reapar varicele după UGFS, metoda se poate repeta de câte ori este nevoie.

Ca și rezultate, studiile recent efectuate pe un lot mare de pacienți și o urmărire de peste 5 ani au arătat următoarele:

  • 83% dintre pacienți au avut ocluzia completă a venei la 2 ani după injectare
  • 82% pacienți sunt mulțumiți din punct de vedere estetic
  • 85% dintre bolnavi au relatat dispariția simptomatologiei clinice cee ce este foarte important
  • iar 60% au prezentat ocluzie completă a venei la 5 ani

În concluzie UGFS este o metodă sigură, simplă și eficientă dacă este indicată corect, succesul tratamentului depinde și de experiența și nivelul de pregătire al medicului care efectuează această procedură. Rezultatele sunt spectaculoase în primii ani cu tendința la recidivă în timp, de aceea sunt esențiale controalele ecografice periodice efectuate și dacă este cazul repetarea procedurii.

Dintre metodele de termoablatie cel mai frecvent și cu eficientă maximă ar fi laserul, deși radiofrecvența are o creștere spectaculoasă în ultima perioada.

E.V.L.A. – termoablația laser endovenoasă

Tratamentul laser endovenos se practică cu succes în boala varicoasă de peste 20 ani, metoda fiind adaptată și îmbunătățită pe parcursul timpului. Ca și acțiune, după ce fibra laser este introdusă în interiorul venei, vârful acesteia va emite energie electromagnetică ce se va transmite peretelui venos sub formă de căldură distrugând astfel toate straturile venei. După acestă arsură termică endoluminală, vasul devine obturat, complet nefuncțional și se va fibroza în timp, transformându-se într-o cicatrice.

Tratamentul laser în varice este indicat în majoritatea stadiilor bolii, cu anumite particularități. De obicei se tratează trunchiurile venelor safene, dar poate fi folosit cu succes și în colaterale sau perforante. Selectarea pacienților va depinde de examinarea ecografică Doppler, care ne va aduce informații importante despre “punctul de scăpare”, (zona unde valva este distrusă și apare refluxul), diametrul venei, conținutul venei, distanța față de piele, colaterale, variante anatomice, prezența nervilor în vecinătate. Toate aceste elemente reprezintă practic cheia succesului în terapia laser.

La ora actuală ablația termică cu laser se practică din ce în ce mai frecvent ca o intervenție în regim de ambulator, adică pacientul nu va rămâne internat peste noapte, iar la câteva ore după procedură se va întoarce la domiciliu.

Bolnavul  va fi informat preoperator despre etapele procedurii, despre tratamentul medicamentos pre-, intra- și post-interventional, se va efectua un set de analize medicale și eventual unele investigații suplimentare, după caz. De asemenea, i se vor aduce la cunoștință posibilele riscuri și complicații.

Anestezia prin intumescență este metoda de anestezie locală, unde sub vizualizarea ecografică se injectează în jurul venei un amestec de soluție ce conține ser fiziologic, bicarbonat, xilină și adrenalină denumită soluția Kleins. Această etapă este foarte importantă în termoablația laser întrucât pereții venei vor fi comprimați și lipiți de fibra optică, astfel garantând efect termic maxim și în același timp se va îndepărta pielea de fibra optică evitându-se astfel arsura tegumentului. Se verifică din nou ecografic poziția fibrei, se activează aparatul laser, după care fibra se retrage progresiv producându-se astfel termoablația și obliterarea venei. După intervenție se aplică un pansament compresiv și ciorapul elastic iar bolnavul coboară de pe masa operatorie pentru plimbare imediată, și se va întoarce la domiciliu cu indicațiile medicale.

La aproximativ o luna după intervenție se efectuează controlul postoperator, unde se verifică ecografic etanșeitatea închiderii venei cu dispariția refluxului, se verifică colateralele restante și în cazul prezenței refluxului în colaterale se completează tratamentul prin scleroterapie sub ghidaj ecografic.

Avantajale tratamentului laser în boala varicoasă sunt în primul rând eficiența de durată în timp , siguranța metodei, bineînțeles dacă tehnica a fost indicată și aplicată corect.

Posibilitatea efectuării acestei proceduri în condiții de ambulator, în anestezie locală, ceea ce elimina riscurile și complicațiile unei anestezii generale sau rahidiene, sunt avantaje agreate atât de pacient, cât și de medicul curant.

Colaborarea cu pacientul în timpul procedurii ne ajută să evităm lezarea nervilor, una din cele mai frecvente complicații apărute după termoablația venoasă. Anestezia prin intumescență asigură rezultate optime în tratamentul prin termoablație datorită contactului intim între peretele venei și fibra laser ceea ce favorizează transferul maxim al căldurii de la nivelul fibrei în peretele vascular. De asemenea, acest tip de anestezie favorizează golirea sângelelui din interiorul venei cu evitarea trombozei, cauza de complicație și recidivă prin recanalizare.

Fiind o procedură minim invazivă, metoda permite reinserția socială rapidă cu reluarea activităților cotidiene și reintegrarea socială în prima săptămână după intervenția cu laser. Toate aceste avantaje ar trebui să încurajeze pacienții să apeleze la aceste metode noi de tratament în boala varicoasă, să fie corect informați despre tratamentul optim și existența unor alternative după caz.

Chirurgia clasică

Intervenția chirurgicală clasică în tratamentul varicelor este indicată în stadiile avansate ale bolii, unde celelalte metode nu au eficiență sau nu pot fi aplicate. O operație pentru varice efectuată corect în cazul unei patologii varicoase cu reflux ostial va reprezenta o disecție amănunțită a crosei, fără a distruge vasele limfatice, sutura tuturor colateralelor și secțiunea VSI razant la vena femurală, ceea ce reprezintă o crosectomie chirurgicală.

Astfel se va întrerupe refluxul venos în teritoriul varicelor, iar trunchiul venei safene și pachetele varicoase se vor extirpa chirurgical. Această intervenție necesită obligatoriu anestezie și internare, rata de complicație este mai crescută, iar recuperarea este de lungă durată.

Profilaxia recidivelor

Odată efectuat tratamentul varicelor, indiferent de tehnică, pacientul va trebui să respecte niște indicații, și ce este foarte important să fie urmărit, adică să se efectueze ecografii de control periodic în funcție de indicația medicului. La fel ar trebui să se evite acei factori care pot favoriza reapariția bolii, de exemplu dacă s-a efectuat un tratament intervențional pentru varice la un pacient care are profesia de bucătar, acest pacient va purta în continuare ciorapul elastic, deoarece el va lucra în continuare în picioare și într-un mediu cald, doi factori externi importanți în patologia varicelor. Dacă s-a tratat varicele la o pacientă care în următoarea perioadă a rămas însărcinată, este obligatoriu să se efectueze o ecografie venoasă de control la 6 luni după naștere, chiar dacă nu prezintă niciun simptom.

Cum prevenim apariția varicelor?

Este important să ne ferim de factorii care dezvoltă această boală, să evităm sedentarismul, să nu stăm mult timp în picioare sau la birou, să ne plimbam zilnic pe jos minim o ora, să evităm băile fierbinți, tot timpul la sfârșitul dușului să ne dăm pe picioare cu apă mai rece de jos în sus, să nu ridicăm greutăți, gravidele cu teren familiar de varice ar fi bine să poarte ciorapul elastic în trimestrul 2-3 de sarcină, la fel meseriile ce impun statul în picioare mai mult de 3 ore cum ar fi bucătării, vânzătorii, ar trebui să poarte ciorapul elastic. Toți acești factori pot influența apariția sau evoluția bolii varicoase.

În concluzie, în profilaxia bolii varicoase trebuie să fie o colaborare între medic-pacient, unde medicul vă recomandă acele indicații specifice în funcție de particularitatea cazului, iar pacientul va respecta cu strictețe aceste recomandări pentru a se obține rezultate optime. Și nu în ultimul rând este important controlul ecografic periodic pentru a monitoriza boala, varicele fiind o boală cronică.

Vă doresc numai bine și multă sănătate!

Dr. Vitalii Mironescu
Medic specialist Chirurgie Generală

Pentru programări în cadrul departamentului de Chirurgie Generală, vă rugăm să accesați linkurile de mai jos în funcție de locația clinicii.

Chirurgie Generală Centrul Medical Anastasios Cluj-Napoca

Chirurgie Generală Centrul Medical Anastasios Bacău